很多有冠心病、慢性肾病的高血压患者都有这个困惑：“吃好几种降压药，血压还是降不下来，还怕伤肾伤心脏？”其实对于合并多种基础病的老年高血压患者，选对降压方案不仅能把血压降到位，还能同时护心、护肾，减少蛋白尿，延缓肾病进展。今天就结合真实临床病例，给大家讲清楚合并心肾疾病的高血压患者降压目标是什么、怎么选药、ARB联合利尿剂的方案好在哪，都是干货，有同类问题的患者和家属建议收藏。
一、真实病例参考：70岁老年患者，同时有冠心病、肾病、高血压
患者基本情况
70岁男性，反复胸闷、气促6年，3天前再发胸闷伴双下肢水肿入院
既往病史：6年前确诊冠心病、劳力性心绞痛，2011年做过冠脉支架、左肾动脉支架，术后一直吃抗血小板、调脂药物
入院检查：血压170/95mmHg，心率100次/分，双肺有湿啰音，双下肢轻度水肿
检查结果
血生化：肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L，eGFR 36.9ml/min（慢性肾病3期），24小时尿蛋白680mg，proBNP 7076pg/ml（提示心衰）
心脏彩超：左室收缩舒张功能下降，左心室肥大
肾脏超声：双肾慢性肾病表现，左肾动脉阻力指数高
最终诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架术后，心功能III级
慢性缺血性肾病，肾动脉支架术后，慢性肾功能不全（CKD3期），肾性高血压
二、这类患者降压有多重要？目标应该降到多少？
高血压是心肾共同的“敌人”
长期血压高会加重动脉粥样硬化，诱发心绞痛、心梗、心衰
同时会损伤肾小球，加重蛋白尿，让肾功能越来越差，最终发展成尿毒症
肾动脉狭窄、肾功能不好又会反过来升高血压，形成恶性循环
降压目标比普通患者更严格
普通高血压患者降到140/90mmHg以下就行，这类合并慢性肾病、冠心病的患者要降到130/80mmHg以下
如果24小时尿蛋白≥1g，血压还要降得更低，才能更好地保护肾脏
降压不止是降数值，还要有3个目标
严格控制血压，减少血压波动
保护肾脏，减少蛋白尿，延缓肾病进展
降低心血管事件风险，减少心衰、心梗、中风的发生
三、降压药怎么选？优先选这两类，既能降压还能护心肾
首选RAAS抑制剂（ACEI/ARB类，名字带“普利”/“沙坦”）
为什么优先选？
不仅能降压，还能阻断肾素-血管紧张素系统，逆转左心室肥厚，改善心脏功能，减少心衰、心梗风险
有独立于降压之外的肾保护作用：减少蛋白尿，延缓肾小球硬化，延缓肾病进展，是国内外指南一致推荐的慢性肾病高血压首选用药
注意事项：
用药期间要定期监测血压、肾功能和血钾，肌酐升高不超过基础值的30%是正常的，不需要停药
双侧肾动脉狭窄、高血钾（＞5.5mmol/L）、怀孕的患者不能用
单药控制不住，优先联合利尿剂（氢氯噻嗪/呋塞米等）
为什么选ARB+利尿剂的组合？
机制互补：利尿剂排钠、减少血容量，能增强ARB的降压效果；同时ARB能抑制利尿剂激活的RAAS系统，减少副作用，两者协同降压，效果翻倍
副作用抵消：ARB类容易升高血钾，利尿剂会排钾，两者联用血钾基本不会波动，更安全
达标率更高：53个临床中心、17万患者的荟萃分析显示，ARB+氢氯噻嗪的联合方案，降压达标率优于其他两种药联合的方案
适合人群：
单药控制不好的2级以上高血压（≥160/100mmHg）
合并心功能不全、下肢水肿的高血压患者
老年高血压、盐敏感型高血压患者
本病例用药方案与疗效
用药：氯沙坦钾/氢氯噻嗪（ARB+利尿剂复方制剂）50mg/12.5mg，每天1次
效果：
血压：从170/95mmHg降到12周的130/70mmHg，达标
肾功能：肌酐从161umol/L降到152umol/L，24小时尿蛋白从680mg降到320mg，肾保护效果明显
血钾：从5.5mmol/L稳定在4.6-4.8mmol/L，没有出现高钾或低钾的副作用
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