结合多项随机研究和大会综述，解释PD-1在复发转移、局部晚期、顺铂减量和进展后治疗中的证据边界，并讲清EBV DNA、PD-L1和ctDNA能帮助什么、不能替代什么。
很多患者听说“鼻咽癌对免疫治疗敏感”，接着会问：是不是确诊后就应该用PD-1？如果已经用过PD-1，进展后是不是只能继续换另一种免疫药？PD-L1、EBV DNA和ctDNA又该怎么理解？
这些问题不能只靠药物名称回答。免疫治疗已经改变了鼻咽癌的治疗格局，但不同疾病阶段的证据强度并不相同。真正需要讨论的，已经从“能不能用”变成了四个更具体的问题：该给谁、什么时候给、给多久，以及进展以后如何接续。
先把免疫治疗的作用说清楚
PD-1抑制剂不是传统意义上的“直接杀伤药”。它主要阻断T细胞表面的PD-1与PD-L1等信号结合，解除肿瘤微环境对免疫细胞的抑制，让一部分T细胞重新具备攻击肿瘤的能力。
这也解释了为什么同一种药在不同患者身上可能表现不同：免疫细胞能否被重新激活，受到肿瘤微环境、既往治疗、肿瘤负荷和患者自身免疫状态影响。有人可以获得较长时间的缓解，也有人很快进展。免疫治疗的“有活性”，从来不等于“人人都有效”。
复发或转移性鼻咽癌一线联合证据最成熟
早期研究先回答了“单药有没有活性”。NCI-9742和POLARIS-02等研究中，既往接受过治疗的患者使用PD-1抑制剂后，客观缓解率大约在20.5%左右；其中一部分患者的缓解可以持续较长时间。[1][2]
但单药有活性，不等于单药优于化疗。KEYNOTE-122直接比较了铂类治疗后的帕博利珠单抗和研究者选择的挽救化疗，中位总生存期为17.2个月和15.3个月，风险比为0.90，主要终点没有达到统计学差异。[3]这类结果更准确的解读是：部分患者可以从单药免疫治疗中获得持久获益，但不能推导出单药应该取代所有挽救化疗。
真正建立一线标准证据的是“PD-1抑制剂联合GP化疗”。JUPITER-02中，特瑞普利单抗联合吉西他滨和顺铂，将中位无进展生存期从8.2个月延长到21.4个月，总生存也出现显著改善。[4]CAPTAIN-1st和RATIONALE-309分别用卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗联合GP，也观察到相同方向的无进展生存获益。[5][6]
因此，对既往没有接受过复发或转移阶段系统治疗、且与这些研究入组人群相似的患者，PD-1联合GP是目前证据最成熟的治疗场景之一。但这不意味着不同PD-1药物可以简单排名或互相替换。不同研究的人群、后续治疗、交叉治疗、维持时间和监管适应症并不完全相同，不能只拿不同试验的中位无进展生存期做“药物排行榜”。
局部晚期患者关键是风险分层和治疗时机
初诊局部晚期鼻咽癌的情况不同。很多患者通过诱导化疗和同步放化疗可以获得根治机会，因此新增免疫治疗必须带来足够的复发风险下降，才能抵消免疫相关不良反应、长期内分泌影响、治疗负担和经济成本。
CONTINUUM研究在研究定义的高危III至IVa期患者中，把免疫治疗放入诱导、同步和辅助的全程方案，3年无事件生存率从约76%提高到86%，但高级别不良事件更多，并出现免疫治疗相关死亡。[7]DIPPER研究回答的是另一个问题：患者完成诱导化疗和同步放化疗后，再接受一段时间的辅助卡瑞利珠单抗，3年无事件生存率从77.3%提高到86.9%。[8]目前还有研究在高危患者中评估同步及辅助阶段的卡瑞利珠单抗，但其结果和适用人群不能与前述研究直接合并解读。[9]
还有研究使用治疗前血浆EBV DNA进行风险富集，在新辅助和辅助阶段加入特瑞普利单抗，提示“先筛选高风险人群，再讨论免疫治疗”可能是更合理的方向。[10]但这些研究的风险定义、免疫药物、介入时间和治疗总疗程都不同，不能把它们看作一套可以随意拼接的标准方案。
阴性研究同样重要。CONPELAN在放化疗后直接加入帕博利珠单抗巩固，没有观察到无进展生存获益。[11]它提醒我们：免疫治疗是否有效，可能同样取决于用药时机、治疗基础和患者筛选，而不只是抗体本身“够不够新”。
所以，对初诊局部晚期患者，不能因为看到复发转移性鼻咽癌的阳性结果，就自行在根治性放化疗之外加用PD-1。是否适合加入，应看具体分期和高危特征、所依据的研究方案、当地批准和团队经验。
免疫治疗也可能服务于治疗减量
谈到免疫治疗，人们常想到“增加一种药”。但局部晚期研究中另一个很有价值的问题是：在保证肿瘤控制的前提下，能不能减少顺铂相关毒性。
PLATINUM研究探索了不使用同步顺铂、而将纳武利尤单抗与诱导化疗和放疗结合的策略，但它是单臂研究，不能单独证明已经可以替代标准同步顺铂。[12]
DIAMOND进一步提供了随机非劣效证据。两组都接受特瑞普利单抗联合GP诱导化疗，并在放疗和辅助阶段继续使用特瑞普利单抗；其中一组省略同步顺铂。省略组与标准组的3年无失败生存率为88.3%和87.6%，达到预设的非劣效标准，同时呕吐更少，患者报告的生活质量和耐受性更好。[13]
这项研究的意义，不是宣布“以后都不用同步顺铂”，而是提示免疫治疗有时可以服务于减量。它只适用于与研究方案和入组人群相似的患者，不能外推到任意PD-1药物、任意放化疗组合或所有分期。未来判断减量是否真正有价值，还要同时关注听力、肾功能、吞咽、工作恢复和长期生活质量，而不能只看复发终点。
PD-1进展以后 Iza-bren已经进入指南推荐视野
如果患者已经接受过PD-1联合化疗，后来出现进展，下一步并不是简单地“换一种PD-1”。后续方案要结合复发部位、进展速度、既往放疗范围、黏膜溃疡或坏死、血管包绕、骨髓储备和是否有临床试验机会。
PD-1联合抗血管生成药物在部分研究中显示出活性，但既往放疗后的鼻咽和颈部组织可能存在黏膜脆弱、坏死或出血风险，不能只看缓解率就忽略安全性。[14][15]
2026年9月发布的CSCO鼻咽癌诊疗指南更新中，一个值得关注的变化是：Izalontamab brengitecan（Iza-bren，伦康依隆妥单抗，商品名宜泽康）已经不再只是“有研究结果的ADC”。它被列入复发或转移性鼻咽癌三线及以上治疗的I级推荐。[16]同时指出，2026版NCCN已将其纳入首选方案。[17]
图1｜2026版CSCO指南截图；
这一变化有明确的随机Ⅲ期研究基础。PANKU-NPC 01是一项在中国多中心开展的随机Ⅲ期研究，纳入既往接受多线治疗、且经PD-1/PD-L1抑制剂治疗后进展的复发或转移性鼻咽癌患者。Iza-bren组客观缓解率为54.6%，对照化疗组为27.0%；中位无进展生存期为8.4个月和4.3个月，风险比为0.44；中位总生存期在数据分析时尚未达到。[18]研究中3级及以上不良事件以血液学毒性为主，治疗相关不良事件导致停药的比例较低，但“可管理”并不等于不需要监测，治疗期间仍需根据血常规、肝肾功能、既往治疗耐受性和感染风险进行动态评估。
从机制上看，Iza-bren属于双特异性抗体偶联药物，可同时识别EGFR和HER3，并将细胞毒载荷递送至肿瘤细胞。这个机制解释了它为什么有机会在既往多线治疗后仍保持活性，但机制优势不能替代对适应证、既往用药和器官功能的判断。[18]
因此，Iza-bren的临床定位是既往多线、尤其包含PD-1/PD-L1治疗后进展患者的后线治疗选择，而不是初诊局部晚期或复发转移一线PD-1联合GP的替代方案。指南中的I级推荐，表示在特定疾病阶段和既定治疗线次中，证据与推荐强度较高；并不表示所有患者都必须使用，也不表示可以跳过重新分期和毒性评估。
MRG003等其他ADC也出现了鼻咽癌随机研究信号，但不同药物的靶点、研究人群、对照方案和证据成熟度并不相同，不能因为同属ADC就相互替代，也不能把Iza-bren的指南推荐等级自动外推给其他药物。[19]
所以，当前临床问题已经从“PD-1失败后有没有药”进一步变成“在指南推荐范围内，哪个后线方案更适合这个患者”。复发转移患者仍需要重新评估病灶位置、进展速度、既往毒性、血常规和器官功能，而不是只按药物名称接力。
生物标志物能帮助判断但暂时不能替医生决定
EBV DNA更像风险和动态监测工具
血浆EBV DNA有几个优点：与鼻咽癌关系密切，可以定量，也适合连续检测。治疗前水平较高、治疗后下降不充分或再次升高，往往提示复发风险或治疗反应不理想。[10][20]
但EBV DNA目前首先是预后和监测标志物，不是“免疫治疗专属开关”。如果EBV DNA与结局的关联同时出现在免疫治疗组和化疗组，它就不能单独证明“这个患者一定特别适合PD-1”。真正有临床意义的下一步，是研究持续阳性是否应该触发强化治疗、快速清除是否可以支持减量，并证明这种调整能改善患者结局。
PD-L1不能作为简单的用药通行证
JUPITER-02和RATIONALE-309的结果都提示，不同PD-L1表达亚组可以从一线免疫联合化疗中获益。[4][6]因此，不能仅凭PD-L1低就排除患者，也不能凭PD-L1高就保证一定有效。检测方法、阳性阈值、肿瘤异质性和联合方案都会影响结果解释。
ctDNA更早变化 不等于已经改善生存
ctDNA或其他分子检测有机会比影像更早提示分子进展，但“更早发现”与“改变治疗后让患者活得更久”是两个问题。[15]只有当检测结果能够触发明确干预，并在前瞻性研究中改善结局，生物标志物才真正完成从相关性研究到临床决策工具的转变。
患者可以怎样理解是否需要PD-1
与医生沟通时，可以先问清四件事：
1.我现在属于初诊局部病、复发病，还是转移病？
2.这个免疫方案对应的是哪一类研究人群和哪一个治疗阶段？
3.目标是提高治愈机会、延长无进展时间，还是控制症状？
4.需要监测哪些免疫相关不良反应，出现什么情况要及时联系医院？
如果出现新发气促或干咳、持续腹泻、明显乏力、心悸胸痛、黄疸、严重头痛、视力变化或持续发热，应尽快联系治疗团队。免疫相关不良反应可能累及甲状腺、肝脏、肺、肠道、心脏和神经系统，有些症状发生在输液后数周甚至停药后，不能简单当作“化疗反应”硬扛。
免疫治疗的下一阶段，不是让所有患者接受同样强度、同样疗程的方案，而是把疾病阶段、复发风险、治疗目标、毒性代价和动态分子变化放在一起，选择最合适的治疗强度。对患者而言，PD-1不是一个“要不要跟上潮流”的选择，而是一个需要结合证据、边界和个人情况共同决定的治疗工具。
本文用于健康教育，不构成具体药物推荐或个体化诊疗建议。免疫治疗适应症和可及性会随监管批准及指南更新而变化，具体方案请以主管团队的综合评估为准。
参考文献
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