同为周制剂,5种GLP-1类药怎么选? ——心肾、减重、控糖、费用四个场景说清

司美格鲁肽、度拉糖肽、替尔泊肽、玛仕度肽、洛塞那肽，都是每周注射一次的肠促胰素类药物。门诊和病房查房时最常被问的不是“有没有效”，而是“这几个到底差在哪、该怎么选”。笔者也常遇到：合并肥胖、脂肪肝者想选减重更明显的药，肾功能不全者担心剂量，体重偏瘦者又怕“越打越瘦”。本文不堆参数，按四个常见场景把选择思路和注意事项说清。

这5种都属于营养素刺激激素（Nutrient stimulating hormone，NuSH）受体激动剂，但靶点不同：司美格鲁肽、度拉糖肽、洛塞那肽是单靶点的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（Glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）；替尔泊肽是葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（Glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP）/GLP-1双受体激动剂，玛仕度肽是胰高血糖素（Glucagon receptor，GCG）/GLP-1双受体激动剂。双靶点不等于“一定更好”，其优势主要体现在减重幅度更大、部分代谢指标改善更明显，是否选用仍要结合患者的治疗目标[1]。

适应证上的差别更要先分清。用于2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM），5种药均已获批；用于“减重”适应证，目前国内获批的是司美格鲁肽（0.25 mg；0.5 mg；1 mg；1.7 mg；2.4 mg）、替尔泊肽（2.5 mg；5 mg；7.5 mg；10 mg）和玛仕度肽（2 mg；4 mg；6 mg）。度拉糖肽、洛塞那肽仅有T2DM适应证，无获批的减重适应证，一般不宜用于超重/肥胖的长期体重管理[2]。

图1  5种GLP-1类减重药物的机制与适应证分层

若患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）或属心血管高风险人群，选药的关注点往往不是“谁降糖更强”，而是“谁有心肾保护的确证证据”。

在心血管结局试验（Cardiovascular outcome trial，CVOT）中，司美格鲁肽（0.5/1.0 mg，中位随访约2.1年）使主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）风险降低约26%（SUSTAIN-6）；度拉糖肽（1.5 mg，中位随访5.4年）降低约12%（REWIND）；替尔泊肽与度拉糖肽头对头的SURPASS-CVOT达到非劣效（HR 0.92，95.3%CI 0.83～1.01），MACE点估计降低约8%，但未达到统计学优效。肾脏方面，FLOW研究显示司美格鲁肽1.0 mg在T2DM合并CKD患者中使肾脏复合终点风险下降约24%。洛塞那肽缺乏CVOT证据，玛仕度肽CVOT结果尚未公布[1,3]。

因此，可优先考虑兼具CVOT与肾脏结局试验证据的司美格鲁肽。当估算肾小球滤过滤（estimated glomerular filtration rate，eGFR）已明显下降、希望“无需按肾功能调整剂量”时，度拉糖肽相对方便。肥胖合并射血分数保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）时，司美格鲁肽2.4 mg（STEP-HFpEF）和替尔泊肽（SUMMIT）均有相应研究支持。

单看减重幅度，替尔泊肽属较大的一档，SURMOUNT系列研究中可超过20%。玛仕度肽GLORY-1研究中4 mg、6 mg治疗48周体重较基线平均下降11.00%和14.01%（安慰剂组变化0.30%）；司美格鲁肽2.4 mg（STEP系列）也是常用的减重方案[2,4]。

但“减重”首先是适应证问题，不应“看到体重下降就拿来用”。度拉糖肽、洛塞那肽无减重适应证，不宜因体重有所下降就当作减重药使用。

此外，GLORY-1显示玛仕度肽可使肝脂肪含量较安慰剂更大幅度下降，并对血尿酸有一定改善，在合并脂肪肝、高尿酸血症的减重人群中有额外参考价值[4]。

若患者血糖高但体重正常甚至偏瘦，或近期不追求减重，应优先降糖、避免减重过度。

降糖强度方面，头对头研究显示替尔泊肽（HbA1c降2.01%～2.30%）在SURPASS-2中优于司美格鲁肽1.0 mg（降1.86%），玛仕度肽（降1.61%～1.66%）在DREAMS-2中优于度拉糖肽1.5 mg（降1.36%）[1]。但若患者体重偏低，替尔泊肽、玛仕度肽这类减重较强的药物需谨慎。尤其玛仕度肽，对BMI＜23 kg/m²的T2DM患者，应先评估其对体重的影响再决定是否使用[4]。此时洛塞那肽（每周1次，0.1～0.2 mg）或度拉糖肽可能相对稳妥。

洛塞那肽作为国产周制剂价格相对友好；度拉糖肽、司美格鲁肽进入医保多年，可及性较高；替尔泊肽、玛仕度肽上市较新，经济性需结合当地医保与自费能力判断。选药也要落在患者“用得起、能坚持”上。

有甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）、多发性内分泌腺瘤病2型（Multiple endocrine neoplasia type 2,MEN2）既往史或家族史，或携带RET基因致病性突变者不推荐使用（说明书列为禁忌）；妊娠或哺乳期、严重胃肠道疾病、有胰腺炎病史者不推荐。

甲亢、甲减、良性结节且病情稳定（无甲状腺癌病史及家族史）者可用；分化型甲状腺癌患者现有证据未列为禁忌，但建议权衡获益风险并监测甲状腺相关指标后谨慎使用。

     胃肠道反应是主要不良反应，多为恶心、呕吐、腹泻，集中在起始和剂量递增阶段。对策是小剂量起始、缓慢滴定、少食多餐、避免高脂饮食，一般随用药时间延长而减轻。

度拉糖肽轻、中度肾功能不全无需调整剂量；洛塞那肽在中度肾功能不全时需减量；司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽在轻、中度可用，重度及终末期肾病经验有限，需谨慎。

与磺脲类或胰岛素联用会增加低血糖风险，应相应减少磺脲类或胰岛素剂量（联用胰岛素时通常先减20%～50%，视血糖个体化调整）；玛仕度肽不宜与DPP-4抑制剂或其他GLP-1RA联用。

延缓胃排空可能影响口服药吸收，尤其对华法林等治疗窗窄的药物，联用时应监测药效。

周制剂在择期全麻或深度镇静前，可考虑停用1周，以降低胃排空延迟的误吸风险。

减重和血糖获益在停药后逐渐回落，应作为长期管理的一部分，而非“打完就停”。

图2  四场景选药决策

合并心肾风险时可优先考虑司美格鲁肽，以减重为主时可考虑替尔泊肽或玛仕度肽，以控糖为主且需避免过度减重时可考虑洛塞那肽或度拉糖肽，合并肾功能不全时可考虑度拉糖肽；最终仍需结合禁忌、剂量滴定与个体情况综合判断。

[1] 营养素刺激激素受体激动剂治疗2型糖尿病临床应用专家共识（2026版）

[2] 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）

[3] 胰高血糖素样肽-1受体激动剂防治成人2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病的中国专家共识（2023年）

[4] 胰高血糖素/胰高血糖素样肽1双受体激动剂 玛仕度肽临床应用专家指导意见（2025年）