ARB 怎么选、谁更强、何时换 ARNI:一篇说清“沙坦”的三个核心问题

很多高血压、心衰患者都听过 “沙坦类（ARB）”，但沙坦有好多种：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦酯…… 它们降压强弱不一样，适合人群也不一样；而沙库巴曲缬沙坦（ARNI）作为新一代药物，如何科学从 ARB 换成它、转换有哪些坑，是临床非常高频的问题。

常见沙坦类药物降压强度排序（标准剂量下由强至弱）：美阿沙坦钾 ＞ 奥美沙坦酯 ＞ 坎地沙坦酯 ＞ 厄贝沙坦 ＞ 替米沙坦 ＞ 缬沙坦 ＝ 依普沙坦 ＞ 阿利沙坦酯 ＞ 氯沙坦。

表 1 不同沙坦类药物特点及降压强度对比

依据：《广东省血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）临床快速综合评价专家共识（2024 年版）》

• 可选药物：厄贝沙坦

• 选择原因：可降低肾小球内压、减少蛋白尿，具有明确的肾脏保护作用。而厄贝沙坦拥有高血压合并 2 型糖尿病肾病的专门适应证，是证据较为充分的选项

• 可选药物：缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦

• 选择原因：拥有心衰结局证据的主要是缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦，可作为 ACEI 不耐受时的替代。但 HFrEF 治疗中 ARNI 优先级已高于 ACEI/ARB，ARB 更多是 ARNI/ACEI 不可及或不耐受时的替代。

• 可选药物：替米沙坦

• 选择原因：替米沙坦半衰期约 24 小时，几乎全经肝脏清除；轻中度肝功能不全者需减量，每日不超过 40 mg。

从 ARB 转换为 ARNI：不需要洗脱期，可以直接换。 多个来源和决策路径一致确认：正在服用 ARB 的患者，可在下一次给药时直接启动 ARNI，无需等待（注意不可同时服用ARB与ARNI）。

射血分数降低的慢性心力衰竭：

推荐沙库巴曲缬沙坦片的起始剂量为每次100mg，每天两次。在目前未服用ACEI或ARB的患者或服用低剂量上述药物的患者中，推荐本品的起始剂量为50mg，每天两次。根据患者耐受情况，本品剂量应该每2至4周倍增一次，直至达到每次200mg，每天两次的目标维持剂量。

原发性高血压：

推荐本品起始剂量为每次200mg，每天一次。在应用本品200mg每天一次无法充分控制血压的患者中，剂量可增加至400mg，每天一次。本品可单独使用，或与除ACEI和ARB(见[注意事项])以外的其他降压药物合用。

1. 血压：警惕症状性低血压（头晕、乏力、黑朦），收缩压持续＜95mmHg 需要减量或暂停；

2.  血钾：ARNI 和 ARB 一样会升高血钾，血钾＞5.4mmol/L 的患者不可开始给予沙库巴曲缬沙坦治疗；

3. 肾功能：肌酐较基线升高＞30% 或 > 265 μmol/L 需要评估减量或停药；

4. 警惕血管水肿：面部、嘴唇、舌头肿胀，一旦出现立刻停药急诊。