急性细菌性鼻窦炎（ABRS）应依据症状持续时间、严重程度和双相加重作临床诊断后决定抗菌治疗。急性鼻窦炎绝大多数为病毒性，仅约 0.5%～2% 为细菌感染，抗菌药物不应常规使用。轻中度、无并发症且可随访者，可先观察 3～5 天，症状不改善或加重后再用药。
一、启动抗菌治疗
满足以下任一情形，可临床诊断 ABRS 并考虑抗菌药物。单凭鼻涕颜色不能区分病毒与细菌；约 60% 病毒性鼻窦炎可自愈，约 85% 成人在 7～15 天内无需抗生素即可改善。
出现突眼、视力改变、眼肌麻痹、意识改变、剧烈头痛、脑膜刺激征等眶内或颅内扩散征象，或牙源性感染时，应立即抗感染并转诊。无并发症者不推荐常规影像学检查。
二、首选药物与耐药风险
无青霉素过敏者首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。2025 年 AAO-HNS 指南对既往健康、轻中度成人无并发症 ABRS 推荐阿莫西林 500 mg 口服、每日 3 次，或 875 mg、每日 2 次；研究未显示阿莫西林/克拉维酸疗效更优，但不良事件更多。2012 年 IDSA 指南则倾向阿莫西林/克拉维酸。
存在侵袭性耐青霉素肺炎链球菌地方流行率 ＞ 10%、重症感染、年龄 ＞ 65 岁、近 1 个月使用抗生素、近期住院、免疫抑制或糖尿病等风险时，升级为阿莫西林/克拉维酸或高剂量方案。高剂量可用 2 g/125 mg、每日 2 次。国内指南列出的成人方案包括阿莫西林 0.5～1 g、每日 3 次，或头孢呋辛酯 0.25 g、每日 3 次；备选阿莫西林/克拉维酸 625 mg、每日 3 次等。
三、青霉素过敏与禁用方案
应先通过过敏评估确认青霉素过敏。I 型超敏反应仅在无其他替代方案时考虑多西环素或呼吸喹诺酮；非 I 型过敏可考虑多西环素或三代口服头孢，儿童非 I 型过敏可用克林霉素联合三代口服头孢。
大环内酯类和 TMP-SMX 不推荐作为初始经验治疗，因肺炎链球菌耐药率分别超过 30% 和 50%～75%。呼吸喹诺酮不作为一线，须审查肌腱、主动脉及周围神经等严重不良反应风险；多西环素禁用于孕妇及 8 岁以下儿童，喹诺酮儿童仅限无安全替代方案时使用。
四、疗程与治疗失败
成人无并发症 ABRS 推荐 5～7 天。2025 年 AAO-HNS 指南依据 12 项随机对照试验的系统评价，将既往 5～10 天调整为 5～7 天；短疗程疗效相近且不良事件更少（5 天 vs 10 天，OR 0.79）。儿童仍推荐 10～14 天，国内指南建议阿莫西林/克拉维酸至少 10～14 天；国内成人指南推荐 7～14 天，需结合病情个体化。
治疗 3～5 天后症状加重或未改善，应复核诊断，排除偏头痛、紧张性头痛、颞下颌关节病及过敏性鼻炎，评估耐药和结构性问题。必要时行鼻窦 CT 或 MRI；培养应经鼻窦穿刺或鼻内镜下中鼻道取样，不推荐鼻咽拭子培养。二线应更换不同类别药物；二线治疗 72 h 仍无改善，应转诊耳鼻喉科、感染科或过敏科，进一步培养和影像学检查，必要时手术引流。有青霉素过敏性休克史者禁用所有 β-内酰胺类，克林霉素需审查艰难梭菌感染风险。
内容来源：临床决策 app
