非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要组织学类型。对于初诊即为晚期或出现远处转移的患者，系统性药物治疗在延长生存、控制疾病进展及改善生活质量方面具有重要作用。
近年来，免疫检查点抑制剂已成为部分晚期NSCLC患者的重要治疗选择。但不同患者的驱动基因状态、PD-L1表达水平、组织学类型以及基础健康状况存在差异，使一线治疗方案的选择更加复杂。
美国临床肿瘤学会（ASCO）采用动态指南形式，持续更新无驱动基因改变的Ⅳ期NSCLC治疗建议。2026年9月30日，该指南更新至2026.3.4版本。
新版指南的核心思路，是在完成必要生物标志物检测后，根据患者肿瘤特征、临床状态及治疗风险，合理选择免疫单药、免疫联合化疗或其他系统性治疗。
治疗前先完成分子分型，PD-L1并不是唯一决策依据
对于晚期NSCLC患者，启动系统性治疗前的生物标志物评估，是选择合理治疗方案的重要基础。
2026年ASCO动态指南强调，应重视驱动基因检测及PD-L1等相关生物标志物检测。
如果患者存在EGFR、ALK或其他具有相应靶向治疗选择的驱动基因改变，治疗路径可能与无驱动基因改变患者明显不同。
因此，不能仅依据PD-L1表达结果决定是否使用免疫检查点抑制剂，而忽略驱动基因状态。
此外，组织学类型同样重要。非鳞状NSCLC与鳞状NSCLC在化疗药物选择及部分联合方案方面存在差异。
临床还需要结合患者体能状态、脑转移情况、自身免疫性疾病史及既往治疗经历，评估系统性治疗的获益与风险。
这意味着，晚期肺癌的精准治疗并非从开具某一种免疫药物开始，而是从完整、可靠的分子及临床评估开始。
PD-L1高表达患者可以考虑免疫单药，但并非所有患者都适合
PD-L1表达水平是晚期NSCLC免疫治疗决策的重要参考指标。
对于无相应驱动基因改变、PD-L1肿瘤比例评分（TPS）≥50%的部分晚期NSCLC患者，ASCO指南支持使用符合条件的免疫检查点抑制剂单药治疗。
相关药物包括帕博利珠单抗、西米普利单抗及阿替利珠单抗等，但具体适应证及检测要求可能存在差异。
免疫单药治疗能够避免部分化疗相关毒性，对某些患者具有重要价值。
不过，PD-L1高表达并不能保证所有患者均能获得理想的免疫治疗反应。
对于肿瘤负荷较高、症状进展较快或需要较快控制疾病的患者，也可能需要综合考虑免疫联合化疗等治疗策略。
因此，PD-L1高表达是重要的治疗选择依据，但不是所有患者必须接受免疫单药治疗的统一规则。
PD-L1低表达或阴性患者，免疫联合化疗具有重要治疗位置
对于PD-L1表达较低或阴性的晚期NSCLC患者，免疫单药治疗的预期获益通常需要更加谨慎地评价。
2026年ASCO动态指南强调，在符合适应证的无驱动基因改变患者中，免疫治疗联合铂类双药化疗是重要的一线治疗策略。
例如，对于部分非鳞状NSCLC患者，可以根据具体条件考虑帕博利珠单抗联合卡铂及培美曲塞等方案。
对于鳞状NSCLC患者，则需要选择适合该组织学类型的化疗组合，例如含铂药物联合紫杉类药物等。
此外，部分双免疫检查点抑制剂方案，以及免疫联合短程化疗等策略，也在指南中占有相应位置。
但不同方案在疗效、免疫相关不良反应、骨髓抑制及治疗负担方面存在差异。
临床必须在肿瘤特征、患者体能状态、药物可及性和安全性之间进行权衡，而不能简单将联合药物数量视为治疗强度或疗效的唯一指标。
从一线方案选择转向全程管理，免疫耐药与治疗后序贯策略受到关注
随着免疫治疗应用范围扩大，晚期NSCLC治疗面临的问题已不再局限于一线治疗方案选择。
首先，对于免疫治疗后出现疾病进展的患者，需要结合既往用药、疾病进展模式及患者状态，考虑后续化疗或其他符合条件的治疗方案。
其次，免疫相关肺炎、肝炎、肠炎及内分泌异常等不良反应，可能影响治疗持续性和生活质量，需要建立规范的识别与管理路径。
第三，部分患者虽然获得较长时间的疾病控制，但最佳治疗持续时间、停药标准及停药后再次治疗的获益仍存在研究空间。
对于老年、合并慢性肺疾病、存在自身免疫性疾病或体能状态较差的患者，临床试验证据的适用性也需要谨慎评估。
未来研究应进一步明确哪些患者能够从免疫单药获得长期获益，以及如何在避免过度治疗的同时改善生存结局。
2026年ASCO晚期非小细胞肺癌动态指南进一步体现了生物标志物驱动的个体化治疗理念。
对于无相应驱动基因改变的Ⅳ期NSCLC患者，PD-L1表达水平、组织学类型和临床状态共同影响免疫单药、免疫联合化疗及其他方案的选择。
免疫治疗并非适用于所有患者，也不能仅依据PD-L1表达水平确定全部治疗策略。
临床应在充分分子分型、规范疗效评估和不良反应管理的基础上，制定合理的一线及后续治疗路径，以改善患者长期生存和生活质量。
