CRRT模式怎么选?CVVH/CVVHD/CVVHDF一张流程图说清
夜班被问得最多的一句话：这台 CRRT，选哪个模式？三个模式不是“谁更高级”的排位，而是“你现在最想清掉什么”。把清除目标和滤器寿命两件事想清楚，选择只剩几步。对流:靠跨膜压力把水和溶质一起“挤”过膜，对中分子（如炎症介质、细胞因子）清除更有优势，这是 CVVH（连续性静脉‑静脉血液滤过）的主力机制。弥散:靠浓度差让溶质从血液侧扩散到透析液侧，对小分子（尿素、肌酐、钾、磷）清除效率高，这是 CVVHD（连续性静脉‑静脉血液透析）的主力机制。CVVHDF（连续性静脉‑静脉血液透析滤过）同时具备对流和弥散，小分子和中分子都能清[1]。2026 年发布的《重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南（2026 版）》给得很直接：AKI 患者需要综合溶质清除目标和滤器寿命来选择 CRRT 模式（推荐意见 11，低质量证据，弱推荐）[1]。也就是说，决定因素不是哪台机器更先进，而是“此刻要清什么、这台滤器能撑多久”。以氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒为主要矛盾，需要高效清除小分子，优先考虑 CVVHD。同时存在脓毒症相关炎症反应、需要兼顾中分子清除，或液体过负荷明显，CVVHDF 更合适。主要目标是中分子清除、需要较大的对流量（如脓毒症、全身炎症反应），选 CVVH[1]。2026 年一项系统评价汇总 13 项研究、1146 例患者，提示弥散模式与对流模式在死亡率、肾功能恢复和 ICU 住院时间上都没有显著差异，但弥散模式的滤器凝血少约三分之一[2]。对流为主的模式滤过分数高、滤器内更容易凝血，寿命偏短。等效治疗剂量下，CVVH 的滤器寿命显著低于 CVVHD 和 CVVHDF[1]。一项随机对照研究显示，CVVHDF 的中位滤器寿命为 37.5 h，CVVH 为 20.0 h；但中分子（IL‑6、β2 微球蛋白、肌红蛋白）的清除反而以 CVVH 更高，两组小分子清除相当[3]。这也印证了前面的分工：对流换中分子，弥散换小分子。如果确实要选 CVVH，抗凝方案和稀释方式要提前设计。模式只是第一层，清得够不够取决于处方剂量。剂量怎么定，见最后一节。图2 CVVH、CVVHD、CVVHDF 三种模式对比一是滤器寿命的证据方向比较一致：CVVH 更短。除上述数据外，另一项准随机研究也显示，前稀释 CVVH 的中位滤器寿命为 21.8 h，低于 CVVHD 的 26.6 h；CVVH 组只有 11.8% 的滤器运行超过 72 h，CVVHD 组为 21.2%[1]。二是关于死亡风险的数据要谨慎看。该指南汇总 3 项 RCT 的荟萃分析提示，接受 CVVH 的患者 30 d 死亡风险高于 CVVHDF（RR＝1.52）；但在等效治疗剂量下，CVVH 与 CVVHD 之间病死率并无显著差异（RR＝0.96）[1]。样本量小、证据等级低，这不足以推出“某个模式一定更好”，更合理的用法是把它当作权衡寿命和清除目标时的一个参考。剂量:指南推荐初始处方剂量为 35～50 ml·kg⁻¹·h⁻¹，并根据动态溶质清除目标调整；不推荐初始处方剂量超过 50 ml·kg⁻¹·h⁻¹，因为高剂量并未带来生存或肾功能恢复获益，反而与 ICU 住院时间和总住院时间延长相关[1]。脓毒症相关 AKI 的最佳剂量目前证据不足，需个体化[1]。置换液稀释方式:前稀释、后稀释、混合稀释各有取舍，需综合滤器寿命、抗凝方式和溶质清除目标个体化决策，不设统一标准[1]。置换液配方:缓冲液可优先选碳酸氢盐；枸橼酸抗凝时含钙、无钙置换液均可；建议选用含磷置换液，以减少低磷血症[1]。抗凝:启动前先评估出血与血栓风险。没有出血风险者首选局部枸橼酸抗凝（RCA），存在枸橼酸蓄积风险时改用肝素；有出血风险者同样首选 RCA，若同时有蓄积风险可考虑甲磺酸萘莫司他，活动性出血或严重凝血功能障碍时可选择无抗凝[1]。抗凝与滤器寿命直接相关，这也是选模式时需要一并考虑的原因[4]。净超滤率。 目前没有充分证据推荐最佳数值，按容量负荷和血流动力学状态个体化调整[1]。药物:不同模式和不同治疗剂量会影响抗菌药物清除，剂量调整需按共识相应处理，不能沿用肾功能正常时的方案[5]。CRRT 模式不是越“全”越好，而是越“对”越好：先定清除目标，再权衡滤器寿命与凝血风险，最后把剂量、置换液和抗凝落到实处。[1] 重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南（2026版）[2] Fatima Masud, et al. Ther Apher Dial. 2026. 30(3): 298-308. PMID: 41715948[3] Qiancheng Xu, et al. Ther Apher Dial. 2022. 26(5): 1030-1039. PMID: 34967496[5] 连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）
