医疗纠纷案由怎么选:违约之诉和侵权之诉差异在哪里
同一台手术、同一份病历，换一个案由，可能换来完全不同的举证负担和赔偿清单。医疗纠纷的案由不止一个。很多人立案时随手勾一个，等到开庭才发现：想主张的项目不支持，想省掉的证明一样省不掉。这篇文章讲四件事：案由怎么分、归责原则差在哪、举证责任谁承担、赔偿范围少什么。最后给一张选择清单，照着走。
一、案由地图：一个入口，三条岔路
医疗纠纷诉讼的案由，实务中主要落在两类：医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷。医疗服务合同纠纷属于合同领域，指医患双方就诊疗过程中侵权之外的事项发生的争议，典型如患者拖欠医疗费、要求退还多收费用、要求继续履行。它适用民法典合同编。医疗损害责任纠纷属于侵权项下，指患者在医疗机构就医时，因医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害而请求赔偿。其项下还有两个常见子案由：侵害患者知情同意权责任纠纷、医疗产品责任纠纷。医疗产品这一类还有一条并行的路：因药品、消毒产品、医疗器械缺陷或输入不合格血液造成损害的，患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿；医疗机构赔偿后有权追偿。这意味着被告席上可以不止医院一家。为什么案由要认真选？定准案由是正确适用法律的前提，它不是给案件起个名字，而是决定法院按哪一套规则审查你的诉请。二、归责原则：一个不问过错，一个要问过错
医疗违约之诉采用无过错责任原则。只要当事人不履行合同义务，或者履行合同义务不符合约定，无论有无过错，只要没有免责事由，就要承担违约责任。医疗侵权一般采用过错责任原则。医疗机构只有在其存在过错的情况下，才可能承担民事责任。这里有个容易被误读的地方。违约不问过错，指的是责任构成不以过错为要件，不等于“没治好就算违约”。医疗服务合同的给付内容，是尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，是否构成违约，最终仍要回到诊疗规范上判断。换句话说，条文上的无过错责任，落到医疗场景，争的还是“有没有做到该做的”。侵权之诉还有两种特殊形态。一是过错推定：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，具备其一即可推定医疗机构有过错。二是医疗产品责任：对医疗机构与产品生产者适用无过错责任，患者证明损害事实，对方需就损害与自身行为无因果关系举证。需要提醒：推定过错只解决过错这一项，不推定因果关系，也不等于全责。损害与诊疗行为的因果、原因力大小，仍要另行证明。三、举证责任：差别没有想象中大
医疗违约之诉中，原告要证明与被告存在医疗服务合同关系；不履行合同义务的，由负有履行义务的当事人承担举证责任；履行合同义务不符合约定的，谁主张谁举证。医疗侵权之诉中，患方需要证明与医方存在诊疗关系并发生了医疗损害，还要证明医方的医疗行为存在过错、该行为与损害结果之间存在因果关系。这四项通常靠医疗损害鉴定完成。医方一侧，主要就法定免责事由举证——患者或其近亲属不配合符合诊疗规范的诊疗、抢救生命垂危患者时已尽合理诊疗义务、限于当时医疗水平难以诊疗；以及病历检材的真实性与完整性。所以两条路的举证难度，差别没有当事人想象得那么大。违约之诉不必先证明“过错”这个主观要件，但“履行是否符合约定”依然要鉴定；侵权之诉要件更多，可一旦鉴定意见认定过错与因果关系，赔偿清单也更完整。一个程序上的硬约束：违约责任与侵权责任竞合时，只能择一主张。起诉时选定的请求权基础，会贯穿举证、鉴定、赔偿的全程。四、赔偿范围：一张清单，两处差异
侵权路径的赔偿项目包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。违约路径与侵权路径在财产（物质）损失的赔偿范围上基本一致，计算中会存在数额差异；最实质的区别是，违约之诉不能主张，或者主张了也不被认可精神损害抚慰金，而侵权之诉可以主张且达到损害程度通常会得到支持。还有两层差异常被忽略。其一，违约损害赔偿受可预见规则限制，赔偿以违约方订立合同时预见到或者应当预见到的损失为限。其二，人身损害项目能否在违约之诉中全额主张，实务中存在争议，稳妥的做法是：涉及伤残、死亡后果的，走侵权。责任方式也不同。违约之诉的主要责任方式是赔偿损失，解除合同属于非财产责任；侵权之诉在涉及姓名权、肖像权、名誉权、隐私权时，可以主张停止侵害、消除影响、恢复名誉、赔礼道歉，但单纯就生命健康权主张赔礼道歉，通常会因缺乏法律依据被驳回。五、时效与管辖：看似相同，暗藏差别
诉讼时效都是3年，自权利人知道或者应当知道权利受到损害之日起算；自权利受到损害之日起超过20年的，法院不予保护，有特殊情况可依申请延长。起算点要分情形：伤势明显严重的，从受伤害之日起算；当时未发现、后经检查确诊并能证明由侵害引起的，从确诊之日起算；治疗未结束、损害后果不确定的，从治疗或康复期结束起算；没有后续治疗的，从本次出院或治疗结束时起算。管辖差别更实际。以侵权为案由，由侵权行为地或者被告住所地法院管辖，侵权行为地包括实施地和结果发生地，医疗机构所在地法院有管辖权；以违约为案由，通常落到被告住所地或合同履行地。对异地就医的患方，侵权路径多出的“结果发生地”是一个可以争取的选项，但原告要对该地负有举证义务。六、六个高频错误
一是只诉违约，又主张精神损害抚慰金。这一项在违约之诉中通常得不到支持，写了也是白写。二是以为选违约可以跳过鉴定。履行是否符合约定，仍要靠鉴定回答，省不下这道程序。三是侵权之诉只告医院，漏列缺陷产品的生产者、药品上市许可持有人或血液提供机构，等于少了一个赔偿主体。四是案由与诉请不一致。名为合同纠纷，诉请却全是人身损害赔偿项目，法院释明后仍不变更，可能被驳回。五是医美纠纷分不清性质。生活美容属服务合同，医疗美容属诊疗活动，前者按合同处理，后者可能构成医疗损害。六是体检漏诊、产前筛查类案件只诉违约。这类案件损害后果往往是残疾或出生缺陷，走违约会丢掉伤残相关赔偿。七、怎么选：五问决策法
第一问，争议是不是由诊疗行为引起。不是——比如欠费、退费、乱收费、拒绝出院，走医疗服务合同纠纷。第二问，有没有人身损害后果。有，原则上走侵权；没有，走合同更顺。第四问，有没有缺陷产品或者不合格血液。有，按医疗产品责任主张，把生产者和医疗机构一并考虑。第五问，你想要的是钱、是履行，还是一个说法。要退费、要继续治疗、要交付服务成果，走合同；要伤残死亡赔偿，走侵权。把五问的答案合起来，大致是四档：纯财产争议走合同；有人身损害但无伤残走侵权或合同均可，看是否主张精神损害；有伤残或死亡，走侵权；涉缺陷产品，走医疗产品责任并扩大被告范围。八、最后一句
案由是入口，不是结论。它决定你走哪条路、背多少举证、能拿哪些项目，但真正决定胜负的，仍然是病历、鉴定和损害计算。
