开放手术：年轻患者的重要选择
传统开放手术能够直接处理病变主动脉，完成重要分支血管重建，具有治疗彻底的特点。对于年龄较轻、心肺功能及重要脏器功能良好的患者，尤其是年轻患者，开放手术仍具有重要价值，其远期治疗效果是选择这一术式时需要考虑的因素之一。
但开放手术创伤较大，围手术期死亡及并发症风险较高。2005年-2010年，美国国家外科质量改进计划数据库资料显示，既往450例胸腹主动脉瘤手术，术后30天死亡率为10.0%，急性肾衰竭需要透析的比例为10.7%，肺部并发症发生率为23.1%。另一组年轻患者研究纳入36例患者，中位年龄56岁，术后30天死亡率为5%。
云南省第一人民医院2014-2018年开展的11例开放手术中，患者平均年龄46.2岁，术后30天死亡2例，发生截瘫2例，另有1例肾衰竭需要透析。这些临床数据也反映出，开放手术对患者基础条件、手术技术及围手术期管理均有较高要求。
腔内治疗：拓展高危患者的治疗选择
腔内治疗主要包括开窗及分支支架、平行支架和多层裸支架等技术。其中，开窗及分支支架能够在隔绝主动脉病变的同时，为重要内脏分支保留血流通道。
一项纳入16例高危胸腹主动脉病变患者的开窗腔内修复研究，中位年龄68岁，技术成功率为94%。随着分支支架技术的发展，复杂胸腹主动脉病变的腔内治疗有了更多选择，但远期效果仍需持续观察。
杂交手术：结合外科重建与腔内修复
杂交手术将主动脉腔内修复与内脏动脉去分支重建相结合，通过外科重建建立重要分支血管的替代供血通道，再实施主动脉腔内修复。
对于不能耐受传统开放手术，或者因主动脉严重扭曲、夹层真腔狭小等解剖因素不适合单纯腔内治疗的患者，杂交手术提供了另一种治疗路径。相较于传统胸腹联合切口开放修复，其能够避免开胸及单肺通气，并缩短主动脉阻断时间，减轻内脏器官缺血负担。
一例32岁女性患者，妊娠8周+3天，既往发现胸腹主动脉夹层动脉瘤3年余，此次进一步检查发现病变最大直径达81.54 mm，累及长度约309.5 mm。夹层起自降主动脉第1胸椎水平，向下延伸至右侧髂总动脉分叉处，并累及腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉及肠系膜下动脉。
CTA检查结果
面对巨大主动脉病变与妊娠并存的复杂情况，团队经MDT讨论，决定先进行心率、血压控制及相关对症治疗，由生殖妇科先行人工流产术，随后择期实施胸腹主动脉手术。
最终团队采用体外循环下杂交全胸腹主动脉手术。手术首先通过正中开腹暴露腹主动脉，游离双侧肾动脉、肝总动脉、肠系膜上动脉及双侧髂总动脉，利用24 mm四分支型人工血管和20 mm×10 mm分叉型人工血管进行改造，完成内脏分支及双侧髂总动脉重建。
随后，经人工血管分支置入两枚30 mm×200 mm胸主动脉覆膜支架，完成主动脉腔内修复，并以弹簧圈栓塞腹腔干及肠系膜上动脉原始开口。最终造影显示支架近远端无内漏，双侧肾动脉、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉显影良好。
远端释放支架
近端近端支架
球囊扩张
造影见内漏
腹腔干开口栓塞
肠系膜上动脉开口栓塞
术后继续进行血压、心率管理及脑脊液引流。患者术后第一天意识清醒，四肢肌力正常，并顺利拔除气管导管。
最终造影
这一病例的关键在于，通过外科去分支重建与腔内支架修复相结合，在处理广泛主动脉病变的同时，建立重要内脏分支的血流通道，也体现了复杂胸腹主动脉病变中多学科决策及分阶段手术规划的重要性。
2014-2025年，云南省第一人民医院共完成25例胸腹主动脉杂交手术，患者平均年龄42岁，其中4例合并马凡综合征，7例合并高血压。
从病变类型来看，7例为B型夹层TEVAR术后形成远端夹层动脉瘤，5例为主动脉弓置换术后形成远端夹层动脉瘤，另有9例为Crawford Ⅳ型腹主动脉夹层动脉瘤。手术安排包括19例同期手术和2例分期手术。
术后并发症主要包括肠梗阻和截瘫，其中6例发生肠梗阻，2例发生截瘫，另有1例因重症感染死亡。这些临床经验也提示，杂交手术虽然能够拓展复杂主动脉病变的治疗路径，但脊髓保护、胃肠道并发症及感染防控仍是围手术期管理的重要环节。
随着复杂主动脉腔内修复技术的发展，开窗及分支支架为累及内脏动脉的胸腹主动脉瘤提供了新的治疗选择。G-Branch混合分支支架采用混合分支设计，具有半释放装置，可在释放过程中调整位置，便于超选内脏分支。其中，两个内嵌分支对应肠系膜上动脉和腹腔干，两个外翻分支对应双侧肾动脉。
目前，G-Branch中国多中心注册临床试验（GUARANTEE Study）已进入全面启动阶段，云南省第一人民医院已入组2例Ⅲ期临床试验病例。除预制分支支架外，术中开窗也是复杂胸腹主动脉腔内修复的重要技术选择。一例67岁Crawford Ⅳ型胸腹主动脉瘤患者接受术中开窗支架治疗，通过术中建立分支通道，超选择内脏动脉并置入Viabahn支架，实现重要分支血管重建。
这类技术对术前解剖评估、术中定位及分支血管超选均有较高要求，支架释放位置与分支重建的准确性直接关系到术后血流状态。
从传统开放手术到腔内分支重建，再到外科去分支与腔内修复相结合的杂交手术，胸腹主动脉瘤的治疗正在向更加多元化、个体化的方向发展。
龚昆梅教授团队通过复杂妊娠病例、系列杂交手术实践及G-Branch等新型分支支架的临床探索，展示了不同治疗路径在复杂胸腹主动脉病变中的应用思路。对于年轻、心肺功能良好的患者，外科手术仍具有重要地位；对于老年及高危患者，腔内和复合手术则提供了更多选择。
胸腹主动脉瘤治疗的核心，不仅在于隔绝病变主动脉，更在于保障重要分支血管灌注、降低脊髓缺血风险，并实现主动脉整体重建的安全性与有效性。根据患者情况选择合适的治疗策略，在技术创新与临床安全之间寻求平衡，是复杂胸腹主动脉疾病外科治疗持续发展的重要方向。
