写在前面：「头皮屑多」是个搜索量很大的词，但它背后至少对应四种情况，处理方向不一样。有的是真菌，要抗真菌；有的是太干，越去屑越糟。这篇先把这几种分开，再说洗发水怎么挑、怎么用。
"医生你先看我的肩膀"
有位患者坐下来，第一句话不是说脸，是说肩膀。她穿一件深色大衣，肩上落了一层白，用手抹，抹不掉，都嵌在呢子料里了。
她说自己换过七八瓶洗发水。贵的有，便宜的有，药店的、网上买的、别人推荐的都有。每一瓶都是头两周管用，第三周就回到原样，痒也跟着回来。
这个「先有效、后失效」的规律本身就说明问题。有效，说明方向没错；失效，说明没维持住。
01
先找准原因
这一节最要紧。用错方向的人，多半卡在这里。
脂溢性皮炎
门诊里占绝大多数，马拉色菌过度繁殖是主要原因
长什么样 淡黄或灰白的油腻鳞屑，粘在头皮上，抠下来是一小片，捏着有点油
好发在哪 头顶、发际线、耳后、眉弓、鼻翼两侧，这几处常一起出现
痒的规律 痒，出油多的日子和熬夜之后更明显
常见诱因 熬夜、喝酒、压力大、换季，也有人跟家族里的油性皮肤有关
处理方向抗真菌类洗剂为主，规律用满四周，之后降频维持
长什么样 细碎的白色粉末状，抖一抖就掉，不粘头皮，也没有明显的红斑
好发在哪 整个头皮都有
感觉 头皮发紧、洗完发涩，冬天和暖气房里最明显，痒得不算厉害
常见诱因 清洁力过强的洗发水、水温太烫、频繁烫染、干燥季节
处理方向 降低清洁强度，换温和的洗发水，别用去屑型的
长什么样 厚而干燥的银白色鳞屑，成斑块，边界清楚，抠掉以后底下是红色斑片，有时点状出血
好发在哪 常越过发际线到额头、耳后、颈后，肘膝、指甲也可能有
痒的规律 痒得不重，但鳞屑厚、影响外观，抠了会出血
常见诱因 冬季、外伤、感染、情绪波动、部分药物
处理方向 面诊明确，按银屑病方案处理，不是洗发水可以解决的
长什么样 脱屑伴断发、黑点，或一片片没头发的区域，可有脓疱和结痂
好发在哪 儿童和青少年多，颈部淋巴结常肿大
常见诱因 接触患癣的动物、共用梳子帽子、家中或同班有人患病
处理方向必须就医，需口服抗真菌药，洗发水解决不了
注：以上是概括性描述，几种情况可以并存，比如干燥头皮上又有脂溢性皮炎。确诊要面诊，必要时做真菌镜检或皮肤镜检查。
02
洗发水挑的不是牌子，是成分
去屑洗发水里真正起作用的成分就那么几类。认成分，比认牌子有用得多，也比看包装上「强效」「专业」这些词有用得多。
酮康唑，2% 洗剂
抗马拉色菌最强的一档，药店能买到。急性期每周用两次，连着四周。这类属于药品，按说明书来，别天天用。
二硫化硒，1% 到 2.5%
既能抗真菌，也能让角质更新慢下来，鳞屑厚的人用它更合适。缺点是味道重，染过的头发用它容易掉色，染发后一两周先别碰。
吡罗克酮乙醇胺盐，标着 OCT
性质温和，适合症状控制住以后长期维持，头皮敏感的人也能用。洗感比前两种舒服，起效慢一点。
吡硫翁锌，标着 ZPT
超市款的主力成分，国内限量 1.5%。日常够用，温和度一般，天天用会偏干。
水杨酸，1.5% 到 3%
它的活是把厚鳞屑泡软剥掉，不杀真菌。所以它适合跟抗真菌的搭配用，单独用只解决表面。
一句实在话：一瓶里有一到两个有效成分就够，堆五六个不会更强，只会更刺激。
03
怎么用，比用什么更要紧
门诊里最常听到的一句话是「我用了，没用」。追问下去，多半是三件事没做到。
停留时间不够。抗真菌成分要接触几分钟才起效，打上就冲，等于白洗。至少留三到五分钟，可以先洗身上，最后冲头。
频率不对。急性期每周两到三次用药用洗发水，中间的日子用温和的。一见好就停，两三周准回来。控制住之后每周一次维持，比「好了就停」管用得多。
冲洗不干净。后颈、耳后、耳根这些地方最容易留残液，可能对皮肤有刺激。
再加两条：水温别烫，手背试着温热就行，四十度上下；用指腹揉，不用指甲。指甲划出的细小伤口，第二天就是一片新的痂。
常有人问天天洗头会不会更严重。油性头皮的人可以每天洗，用温和的洗发水就行。过度烫洗反而刺激油脂分泌增加。
04
越洗越多的几个原因
第一件是拿强力去屑的天天洗。清洁太狠，头皮干，屑反而更多；你以为是没洗干净，洗得更勤。这个圈一旦转起来，很难自己停。
第二件是抓。痒就抓，抓破了结痂，痂掉了又是一层屑。抓上几个月，那块皮肤会变厚，痒得更顽固。
第三件是护发素、发膜、头皮精油抹到了头皮上。这些东西是给发干的，落在头皮上就是给马拉色菌加餐。涂的时候离发根两三厘米。
还有一条听着不像原因：洗完不吹干就睡。整夜潮湿闷着，菌长得快，第二天早上往往就是最明显的时候。
05
哪些情况别自己扛了
上面说的都能在家处理。下面这几条，占一条就来。
· 含抗真菌成分的洗发水规范用满四周，没有明显好转
· 鳞屑变成厚厚的黄痂，底下渗液、有异味
· 明显掉头发，或者出现一块块没有头发的区域
· 耳后、眉弓、鼻唇沟、胸口也跟着红和脱屑，说明范围在扩大
· 孩子头皮有脓疱、断发、黑点，或颈部淋巴结肿大
· 头皮一碰就痛，或长出成片的脓疱
去之前可以拍两张照片：一张头顶俯拍，一张发际线和耳后。头皮的问题，自己在镜子里看永远是斜的。
· · ·
头皮屑多数是能控制住的，但很少能一次断根。
把它当成一件要维持的事，比当成一场要打赢的仗，现实一点。
参考
[1] Borda LJ, Wikramanayake TC. Seborrheic dermatitis and dandruff: a comprehensive review. J Clin Investig Dermatol. 2015;3(2):10.
[2] Schwartz JR, Messenger AG, Tosti A, et al. A comprehensive pathophysiology of dandruff and seborrheic dermatitis. J Investig Dermatol Symp Proc. 2013;16(1):S64-S65.
[3] 化妆品安全技术规范（2015 年版，2022 年修订）. 国家药品监督管理局.
[4] 赵辨. 中国临床皮肤病学（第 2 版）. 江苏凤凰科学技术出版社.
免责声明：本文为科普内容，仅供一般性参考，不构成诊疗建议。每个人的头皮状况、合并疾病和用药情况不同，文中所述为通用原则，不替代面诊。若出现厚痂渗出、明显脱发、脓疱疼痛或皮损范围持续扩大，请及时到皮肤科就诊。含药洗发水及口服抗真菌药的使用，务必在医生指导下进行。
