肥厚型心肌病（HCM）的药物治疗，过去几十年只有 β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和丙吡胺这几张牌，作用都停留在减轻症状，动不了疾病本身的机制。2024 年 4 月玛伐凯泰在国内获批，梗阻性 HCM 第一次有了作用于心肌肌球蛋白的靶向药，用药逻辑随之改写。
这篇按《中国心肌病综合管理指南 2025》的推荐意见整理，把三类传统药物的选择顺序、剂量、监测红线，以及新的心肌肌球蛋白抑制剂用在哪里，连同临床上明确不能开错的几种药一起列出来。
一、开药前先定三件事
HCM 的用药不取决于心肌有多厚，而取决于三个问题。这三个答案定了，方案基本就定了。
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| 静息或激发后 LVOTG ≥ 30 mmHg 为梗阻性 | |
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梗阻状态是第一位的分水岭。同一片药，在梗阻性和非梗阻性患者身上可能是相反的作用，后面几节会反复用到这条。
下面这张图把整条用药路径画了出来，梗阻与非梗阻两条线分开走，可以先看全局再读细节。
图 HCM 药物治疗路径与监测红线（依据《中国心肌病综合管理指南 2025》绘制）
二、一线：β 受体阻滞剂（I,B）
指南的表述很明确：无禁忌证且可耐受时，根据心率、血压情况，从小剂量开始使用 β 受体阻滞剂，逐步滴定至最大耐受剂量（I,B）。
常用起始方案：
➤ 琥珀酸美托洛尔：25 mg 每日 1 次起始，按心率与症状逐级加量
➤ 比索洛尔：2.5 mg 每日 1 次起始，可加至 10 mg 每日 1 次
首选非血管扩张性的 β 受体阻滞剂。HCM 的流出道梗阻对后负荷敏感，血管扩张会加重梗阻，选药时容易被忽略。
滴定这一步不能省。临床上常见到标注"已用 β 受体阻滞剂"但剂量停在半片甚至四分之一的患者，这类方案实际上等于没治。判断无效之前，先确认已经加到最大耐受剂量。
三、二线：非二氢吡啶类钙拮抗剂（I,B）
β 受体阻滞剂无效或不耐受的患者，指南推荐选用维拉帕米或地尔硫䓬（I,B）。
➤ 缓释维拉帕米：120~180 mg 每日起始，可加量至 480 mg/d
➤ 缓释地尔硫䓬：给药方案与维拉帕米相同
有一处风险必须单独记住：静息 LVOTG > 100 mmHg 的梗阻性 HCM 患者，维拉帕米可能有害（III,C）。维拉帕米有明显的扩血管作用，在严重梗阻、前负荷储备不足的患者身上会诱发低血压，个别情况可导致肺水肿。容量过载或低血压状态下的梗阻性 HCM 同样不宜使用。
四、加用：丙吡胺（I,B）
用 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂之后仍有明显症状的患者，指南推荐加用丙吡胺（I,B）。它带负性肌力作用，可进一步降低流出道压差。
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| 300 mg/d，分 2~3 次（150 mg 每日 2 次，或 100 mg 每日 3 次） |
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| 150 mg 每日 2 次起始，可加至 300 mg 每日 2 次 |
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| 基线及随访 12 导联心电图，此后每 6 个月复查 |
| QTc 延长超过 25%，或超过 520 ms（基线 QRS 宽者超过 550 ms） |
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丙吡胺会加速房室结传导，单用会使房颤时的心室率失控，因此必须与房室结阻滞剂联用。这是硬性要求，不是可选项。
它也不宜与胺碘酮、索他洛尔或其他 I 类抗心律失常药联用，多药叠加延长 QT 间期会带来尖端扭转型室速风险。
五、靶向用药：心肌肌球蛋白抑制剂（I,B）
这是本次更新最值得关注的一块。玛伐凯泰抑制心肌肌球蛋白 ATP 酶，减少肌动蛋白与肌球蛋白横桥的过度形成，从机制上纠正心肌的过度收缩，同时改善舒张功能与能量代谢。
指南给出的适用条件很具体，四条同时满足才推荐加用（I,B）：
➤ 已使用 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂后仍持续有梗阻症状
➤ 静息或激发后 LVOTG ≥ 50 mmHg
➤ LVEF ≥ 55%
➤ NYHA 心功能分级 II 或 III 级的成人患者
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| 激发状态下的 LVOTG 与 LVEF，以超声心动图为准 |
| LVEF 稳定 ≥ 55%，且 LVOTG 仍未得到充分控制 |
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| 每 4 周复查心超，恢复至 50% 以上可重启，通常下调一个剂量等级 |
| 关注经 CYP2C19 与 CYP3A4 代谢的药物 |
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起始剂量这一点值得单独说明。中国指南推荐 2.5 mg 起始，低于全球研究使用的 5 mg，依据是国内人群平均体重较低、CYP2C19 弱代谢者比例较高。这一处调整有明确的代谢依据，按中国的剂量走即可。
三条不能碰的组合：LVEF < 55% 的患者不启动（III,B）；不与丙吡胺、雷诺嗪等负性肌力药联用（II,C）；β 受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂已经联用时，不再叠加玛伐凯泰（II,C）。最后一条的原因是三重负性肌力叠加会显著增加左室收缩功能障碍与心衰风险，且临床经验有限。
国内人群证据来自 EXPLORER-CN 研究，81 例症状性梗阻性 HCM 患者治疗 30 周后，Valsalva 动作激发的 LVOTG 较基线下降约 51 mmHg，NYHA 分级、NT-proBNP 等次要终点同步改善。
非梗阻性 HCM 要区别对待。ODYSSEY-HCM 研究中玛伐凯泰在主要终点未显示获益，且 LVEF 下降与停药事件更常见，因此指南不推荐用于非梗阻性 HCM 的常规治疗。
六、不能用错的几种药
这一块是 III 类推荐的集中区，也是临床上最容易开错的地方。
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| 维拉帕米（仅静息 LVOTG > 100 mmHg 时） | | |
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很多人看到心衰就上 ACEI/ARB，在梗阻性 HCM 患者身上这一步方向是反的。指南明确将这几类药列为 III 类推荐。
梗阻性 HCM 出现严重低血压时，排除低血容量后,指南推荐静脉注射苯肾上腺素或其他无正性肌力活性的血管收缩剂，并可与 β 受体阻滞剂联合使用（I,C）。
七、五个易错点
➤ 见到心衰就加 ACEI/ARB。梗阻性 HCM 属 III 类推荐，用药方向相反。
➤ β 受体阻滞剂未滴定至最大耐受剂量，就判定为无效并换药。
➤ 丙吡胺单用。必须与房室结阻滞剂联用，否则房颤心室率失控。
➤ 玛伐凯泰不查 LVEF 就加量。LVEF 低于 50% 须立即停用，这是不可逾越的红线。
➤ 把药物治疗当成猝死预防。药物只改善症状，猝死高危者的 ICD 评估是独立决策，与用药无关。
最后留一句话：HCM 用药的关键是先分清梗阻与非梗阻。梗阻性患者按四级阶梯逐级加药，非梗阻性患者以控制症状为主。方向判对了，具体选药就不会太偏。
参考来源
中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会. 中国心肌病综合管理指南 2025 [J]. 中华心血管病杂志, 2025.
中华医学会心血管病学分会, 《中华心血管病杂志》编辑委员会. 心肌肌球蛋白抑制剂在梗阻性肥厚型心肌病患者中应用的专家建议 [J]. 中华心血管病杂志, 2025, 53(7): 1-11.
中国医师协会心血管内科医师分会, 中华医学会心血管病学分会. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南 2023 [J]. 中华心血管病杂志, 2023.
本文依据指南与专家建议整理，仅供医疗专业人士学术参考，不可作为临床诊疗依据。具体剂量与联用方案请结合患者个体情况判断。
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