血液净化护士测评 · 第01期|血管通路与抗凝护理

1　参考答案

① 绳梯式（rope-ladder）穿刺　② 每次更换、依次轮换（避免反复穿刺同一点）

KDOQI 2019 血管通路指南（更新版）明确推荐绳梯式穿刺为AVF 的首选常规穿刺方式（指南意见 11.2，条件性推荐、中等质量证据），其核心是沿穿刺段上下移动并轮换穿刺位点，从而避免在同一点反复穿刺造成血管壁薄弱、动脉瘤及狭窄。

循证依据 ^[1][2]

2　参考答案

③ 扣眼式（buttonhole）穿刺　④ 聚四氟乙烯人工血管移植物（PTFE 移植物 / AVG）

扣眼式穿刺在固定点位、角度和深度反复穿刺，可形成纤维化皮下隧道。KDOQI 2019 指出其仅限特殊情形使用（如穿刺段过短、动脉瘤扩大），因与感染风险升高相关（11.3）；并明确不推荐用于合成 PTFE 移植物，以避免「一点炎」导致的严重后果（11.4）。

循证依据 ^[1]

3　参考答案

⑤ 举臂　（举臂抬举 / 手掌挤压）试验　⑥ 震颤与杂音

举臂试验使动脉端血流减少，若静脉流出道存在狭窄，回流压力无法下降，震颤与杂音将不减弱。该检查是透析前评估内瘘功能的简便床边方法之一，但不能替代超声用于确诊狭窄。

循证依据 ^[3]

4　参考答案

⑦ 6 周（成熟期通常 6 周以上，须待「6S」标准达标后再穿刺）

国内共识将内瘘成熟纳入「6S」标准（自然血流量＞500 ml/min、静脉内径≥5 mm、距皮深度＜6 mm 等），手术至成熟通常需约 6 周。时机未成熟即穿刺是内瘘功能不良的重要原因。注意：过早穿刺可致吻合口狭窄，延长成熟时间。

循证依据 ^[3]

5　参考答案

⑧ 低（越细的针对应越低的血流量）　⑨ 医嘱设定的目标血流量

粗针（针号小）配高血流量会增加针尖贴壁与血管壁损伤风险，导致动脉负压过大致假性动脉瘤。国内护理研究亦提示增大针径可提高有效血流量，但同时会延长拔针后止血时间，故需权衡。

循证依据 ^[2][16]

6　参考答案

⑩ ≤100 ml/min（不超过 100 ml/min）

为减少管路凝血与血球损伤，CRRT 建立体外循环时应采用低流量起始。国内 CRRT 护理共识与护理团体标准均规定：引血流速应≤ 100 ml/min，回血流速同样≤ 100 ml/min，并在稳定后逐步上调。

循证依据 ^[13][14]

1　参考答案

B

B 正确。绳梯式穿刺为 KDOQI 2019 推荐的自体内瘘首选方式（11.2，条件性推荐/中等质量证据）。A 项同点位反复穿刺即「一点炎」式区域穿刺，可致动脉瘤与狭窄，应避免；C 项扣眼式限特殊情形且AVF 不推荐常规使用；D 项吻合口附近属近心端禁区，穿刺易致吻合口狭窄与出血。

循证依据 ^[1]

2　参考答案

B

B 正确。系统评价显示现有 RCT 证据不足以判定扣眼式优于绳梯式，结果不一致；另有 Meta 分析提示扣眼式菌血症风险升高（RR 2.76，95%CI 1.14–6.67），而原发通畅率无显著差异。A 项与证据方向相反；C 项无差异；D 项恰恰相反——扣眼式不推荐用于 PTFE 人工移植物（KDOQI 11.4）。

循证依据 ^[6][5][1]

3　参考答案

B

B 正确。静脉压升高的常见原因包括静脉针贴壁、穿刺位点不当、静脉壶凝血、管路受压打折等，应按顺序逐项排查。静脉压升高常提示静脉流出道阻力增加，需警惕内瘘狭窄或血栓。在未查明原因前擅自停机或更换机器可能中断治疗且延误对患者的评估。

循证依据 ^[1]

4　参考答案

B

B 正确。我国指南对无枸橼酸禁忌的 CRRT 患者首选推荐局部枸橼酸抗凝（RCA）而非肝素（IA 级强推荐）。多项 Meta 分析证实 RCA 可显著降低出血风险并延长滤器寿命。A、C 项肝素类在活动性出血患者中增加出血风险；D 项无抗凝虽出血风险最小，但滤器凝血概率高，并非活动性出血情形下的首选推荐。

循证依据 ^[11][10]

5　参考答案

D

D 错误。CDC/HICPAC 明确不推荐为预防感染而常规更换中心静脉导管（CVC），因为常规更换并不能降低感染率，反而增加操作与并发症风险。导管的更换应依据具体指征（如怀疑感染、堵塞、破损）而非固定周期。A 项接口消毒、B 项敷料更换（至少每周一次）、C 项脉冲式冲管均为规范推荐。

循证依据 ^[8][7]

6　参考答案

B

B 正确。KDOQI 2019 建议由有经验的穿刺者为患者完成首次穿刺，以避免原发性浸润损伤（infiltration injury）；国内指南亦强调首次穿刺宜选用最小号针（17G），在确认通路通畅后再逐步升级。首次即用粗针易造成血管壁损伤、血肿及后续狭窄。

循证依据 ^[1][2]

7　参考答案

B

B 正确。我国首个AVG 护理专家共识推荐两指压迫技术，并指出动脉压/静脉压不宜超过泵速的 50%，亦不宜超过 ±250 mmHg，压力过大致移植物内血肿、假性动脉瘤甚至移植物破裂。A 项单指压迫易致压迫不均；C 项环绕肢体加压属「蛇形包扎」，可致神经压迫损伤，属不规范操作；D 项压迫后应观察穿刺点无活动性出血方可指导活动。

循证依据 ^[4]

8　参考答案

B

B 正确。空气栓塞是血液透析的急症，典型表现为突发胸背部疼痛、呼吸困难、发绀、意识障碍。处理首要原则为：减停血泵、绝对不回输体外循环血液，使患者取左侧卧位（头低足高位）以减少气体进入右心室，同时高流量吸氧，必要时配合循证支持治疗。D 项加快血流会加重气体进入；A 项回输含气血液将加重栓塞。

循证依据 ^[15]

9　参考答案

B

B 正确。透析失衡综合征源于血清渗透压快速下降导致脑水肿。预防要点为：低血流量起始、使尿素氮下降幅度不超过 40%、必要时提高透析液钠浓度。A 项高起始血流量会加速渗透压下降；C 项头痛是最常见但并非唯一表现，不能以「无头痛」排除；D 项长时间透析虽可降低单次降幅，但非标准预防策略。

循证依据 ^[15]

10　参考答案

B

B 正确。KDIGO 现行版贫血指南对血液透析患者起始铁剂的推荐阈值为铁蛋白 ≤500 ng/mL 且转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%，且在起始铁剂时优先静脉铁剂而非口服。易错提醒：KDIGO 2012 旧版阈值为铁蛋白＞200 ng/mL、TSAT＞30%，选项A 即旧版标准，已过时，命题时应以现行版为准。

循证依据 ^[18]

1　参考答案

ABC

ABC 正确。KDOQI 建议在每次穿刺前通过体格检查评估通路及其周围区域（11.1）。触诊震颤、听诊杂音、对比近期穿刺难度均属推荐的临床监测要素；此外连续 3 次止血时间延长、Kt/V 无故下降＞0.2 也是重要预警。D 项错误——通路功能障碍可在患者主观「感觉良好」时已客观存在，必须以客观体征监测为主。

循证依据 ^[1]

2　参考答案

ABC

ABC 正确。A 项为我国指南 IA 级强推荐；B 项枸橼酸与钙结合可致低钙，需监测离子钙并补充钙剂，是 RCA 的核心护理监测点；C 项无抗凝出血风险最小，但滤器凝血风险增高，须密切监测压升与凝血征象。D 项错误：HIT 患者应停用所有肝素类抗凝（IA 级推荐），这是明确的禁忌。

循证依据 ^[11][9][10]

3　参考答案

ABD

ABD 正确。CDC/HICPAC 推荐导管接口使用氯己定类消毒剂擦拭（chlorhexidine-based），并强调最大化无菌屏障；国内护理共识推荐脉冲式冲管以避免管腔内血液残留。C 项错误：指南明确不推荐为预防感染而常规更换 CVC，常规更换并不能降低感染率。

循证依据 ^[8][7]

4　参考答案

ABC

ABC 正确。KDOQI 指出通路功能障碍的临床征象包括：臂围变化、搏动或杂音改变、止血时间延长、透析中静脉压升高及再循环表现，Kt/V 在无其他原因时无故下降＞0.2亦提示通路问题。D 项错误——通路狭窄、血栓形成在早期常缺乏患者主观感受，不可依赖患者主观描述排除功能障碍。

循证依据 ^[1]

5　参考答案

ABC

ABC 正确。中华护理学会血液净化专业委员会发布的组合式人工肾护理操作专家共识，从管路选择、灌流器肝素化、预冲流程、引血操作、回血操作、观察与处理、压力监测七个方面规范了操作。D 项错误——血液灌流器主要吸附中大分子毒素，不具备超滤与清除小分子尿毒症毒素的能力，不能替代透析器功能，二者是联合而非替代关系。

循证依据 ^[12]

6　参考答案

ABD

ABD 正确。KDIGO 现行版推荐起始铁剂时优先静脉铁剂（推荐 2.1、2.2），阈值含铁蛋白 ≤500 ng/mL 且 TSAT ≤30%；PIVOTAL（NEJM 2019）随机对照试验显示主动高剂量静脉铁较反应性低剂量显著降低死亡或主要心血管事件风险，且未增加感染发生率。C 项错误——与 PIVALT 研究结论相反，属常见误记。

循证依据 ^[18][17]

1　参考答案

×

错误。KDOQI 2019 明确不推荐在合成 PTFE 移植物上使用扣眼式穿刺，因可能造成「一点炎」（one-siteitis）并导致严重后果（指南意见 11.4）。扣眼式限 AVF 或特定生物材料移植物的特殊情形使用。

循证依据 ^[1]

2　参考答案

×

错误。针号与血流量需匹配：针号越小（管径越粗）对应的目标血流量越高。首次穿刺应使用最小号针（17G），确认通畅后再逐步升级。国内研究亦显示粗针虽可提高有效血流量，但会延长拔针后止血时间，需综合权衡。

循证依据 ^[2][16]

3　参考答案

√

正确。国内 CRRT 护理专家共识与《连续性肾脏替代治疗的护理》护理团体标准均规定，引血流速应≤ 100 ml/min，稳定后逐步上调至目标流量，以减少管路凝血与血细胞损伤。

循证依据 ^[13][14]

4　参考答案

×

错误。空气栓塞处理的核心原则是立即减停血泵、不回输体外循环血液，并取左侧卧位（头低足高位）配合高流量吸氧。回输含气血液会加重气体进入心肺循环。

循证依据 ^[15]

5　参考答案

×

错误。CDC/HICPAC 明确不推荐常规预防性更换 CVC，因其并不能降低感染率，反而增加操作风险与并发症。导管的更换应基于具体临床指征而非固定周期。

循证依据 ^[8]

6　参考答案

√

正确。系统评价与 Meta 分析证实局部枸橼酸抗凝较肝素显著减少出血（RR 约 0.34），并可延长滤器寿命；我国指南对此为 IA 级推荐。护理上需监测离子钙并按需补充钙剂。

循证依据 ^[9][10]

7　参考答案

×

错误（依据过时）。KDIGO 2012 旧版阈值为铁蛋白＞200 ng/mL、TSAT＞30%，但现行版（Kidney Int, 2026）对血液透析患者起始铁剂的推荐为铁蛋白 ≤500 ng/mL 且 TSAT ≤30%，并优先静脉途径。本题表述沿用旧版标准，故判错。

循证依据 ^[18]

8　参考答案

×

错误。内瘘狭窄与血栓形成在早期常缺乏患者主观症状。KDOQI 推荐以客观体征监测为主：每次穿刺前物理检查（触诊震颤、听诊杂音），并结合静脉压、再循环及 Kt/V 等指标综合判断。

循证依据 ^[1]

1　参考答案（评分要点）

题干回顾：患者男性，62 岁，因慢性肾衰竭尿毒症期维持性血液透析 3 年，近 2 周自觉内瘘「不太一样了」。查体：内瘘处可闻及杂音但较以往减弱，触诊震颤范围较前缩小，穿刺较以往困难，透析中静脉压持续升高。请回答：（1）该患者发生了什么问题，依据是什么？（2）作为责任护士，你的护理评估与处理措施有哪些？（3）如何指导患者进行自我管理？

1.　（1）问题判断与依据（3 分）· 最可能为内瘘功能障碍（狭窄或闭塞）。· 依据：① 杂音性质改变/减弱；② 震颤范围缩小；③ 新发穿刺困难；④ 透析中静脉压持续升高。上述四项均为 KDOQI 2019 指南所列的内瘘功能失代偿的临床征象，属于可逆性预警信号。

2.　（2）护理评估与处理（5 分）· 立即报告：通知主管护士与肾内科医师，暂停使用该内瘘穿刺（避免在功能不良通路上继续穿刺加重损伤）。· 物理评估：全程触诊震颤、听诊杂音、测量臂围（观察肢体肿胀）、行举臂试验，观察穿刺点有无红肿渗液。· 影像评估配合：协助完成血管超声（首选无创、可测内径与血流量），必要时联系介入评估球囊扩张等处理。· 建立临时通路：若通路功能丧失，需配合建立临时导管通路，保障透析不中断，同时保护内瘘。· 加强监测：动态记录静脉压、透析中循环再循环表现、Kt/V 等指标变化，作为疗效追踪依据。· 记录与交接班：完整记录评估结果与处理措施，确保信息准确传递。

3.　（3）患者自我管理指导（2 分）· 每日自查：透析前触摸内瘘震颤、听诊杂音，与自身以往感觉对比，发现异常及时告知医护人员。· 保护内瘘：避免在内瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、提重物；注意保暖，避免受凉致痉挛；透析当日穿刺部位保持清洁干燥。· 穿刺后护理：按指导正确压迫止血，勿自行加大力度或长时间过压。· 心理支持：解释通路保护的重要性，缓解焦虑，鼓励患者主动报告异常感受。评分说明：要点齐全、逻辑清晰、能体现以循证为依据即可得满分；若仅罗列「通知医生」而缺乏客观体征评估依据与患者自我管理指导，按缺失要点相应扣分。

循证依据 ^[1][3]

评分说明：要点齐全、逻辑清晰、能体现以循证为依据即可得满分；    若仅罗列「通知医生」而缺乏客观体征评估依据与患者自我管理指导，按缺失要点相应扣分。

[1] Lok CE, Huber TS, Lee T, et al.KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis, 2020, 75(4 Suppl 2): S1-S164. DOI: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001DOI: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001

[2] 中华医学会肾脏病学分会专家组透析通路中国指南（2024 年版）. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(12): 990-1070. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20230926-00935DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20230926-00935

[3] 中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组中国血液透析用血管通路专家共识（第 2 版）. 中国血液净化, 2019, 18(6): 365-381. DOI: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001DOI: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001

[4] 血液透析移植物动静脉内瘘护理中国专家共识工作组血液透析移植物动静脉内瘘护理中国专家共识（第 1 版）. 中国血液净化, 2025, 24(2): 89-107. DOI: 10.3969/j.issn.1671-4091.2025.02.001DOI: 10.3969/j.issn.1671-4091.2025.02.001

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[7] 中华护理学会血液净化专业委员会, 上海市护理学会血液净化专业委员会（执笔：陈静, 向晶, 接艳青, 等）血液透析安全注射临床实践专家共识. 中华护理杂志, 2022, 57(7): 785-790. DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2022.07.003DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2022.07.003

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[11] 中华医学会肾脏病学分会专家组连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(11): 1016-1024. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20220620-00149DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20220620-00149

[12] 中华护理学会血液净化专业委员会（执笔：马志芳, 向晶, 夏京华, 肖光辉, 等）组合式血液灌流联合血液透析治疗专科护理操作专家共识. 中国血液净化, 2023, 22(5): 364-368, 380. DOI: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.05.010DOI: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.05.010

[13] 中国重症血液净化协作组, 中国重症血液净化协作组护理学组（通信作者：赵琳, 李尊柱）中国重症血液净化护理专家共识（2021 年）. 中华现代护理杂志, 2021, 27(34): 4621-4632. DOI: 10.3760/cma.j.cn115682-20210428-01873DOI: 10.3760/cma.j.cn115682-20210428-01873

[14] 中华护理学会《连续性肾脏替代治疗的护理》护理团体标准. 标准号 T/CNAS 26-2023. 2023-01-31 发布, 2023-05-01 实施.

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[20] International Electrotechnical Commission.IEC 60601-1:2005+AMD1:2012+AMD2:2020 CSV (Ed. 3.2). Medical electrical equipment Part 1: General requirements for basic safety and essential performance. IEC, Geneva, 2020.