肝转移灶局部治疗怎么选?随机II期试验比较MWA与SBRT

100例患者随机分组，92例进入修正意向治疗集。中位随访34.9个月时，1年无局部进展率MWA组77.7%、SBRT组83.0%（HR 0.87，95%CI 0.43–1.74，p=0.70）；研究没有证明两者等效。治疗相关≥2级毒性在MWA组为25%、SBRT组为3%；≥3级毒性仅见于MWA组（8%），含1例治疗相关死亡。所有实际治疗病灶均≤3 cm。LAVA-CRLM是一项丹麦两家医院开展的前瞻性随机II期试验。

随机试验要回答的是：两种局部治疗的病灶控制有无可见差异

对经过筛选、以根治意图治疗的结直肠癌肝转移患者，微波消融（MWA）和立体定向体部放疗（SBRT）都可能进入多学科讨论，但两者直接比较的前瞻性资料长期不足。LAVA-CRLM是一项丹麦两家医院开展的前瞻性随机II期试验，纳入由团队评估后认为两种方法都可实施的患者，比较治疗病灶的局部进展控制和治疗相关安全性。

试验将100例患者按1:1随机分组；修正意向治疗集纳入92例。中位随访34.9个月时，1年无局部进展率在MWA组为77.7%，SBRT组为83.0%；组间HR为0.87（95%CI 0.43–1.74），p=0.70。研究未观察到统计学显著差异；该II期试验并非等效性或非劣效性设计。

治疗相关≥2级毒性在MWA组为13/52（25%），SBRT组为1/40（3%）；≥3级治疗相关毒性仅发生于MWA组（4/52，8%），其中包括1例治疗相关死亡。≥3级毒性组间检验p=0.13，差异未达到统计学显著。

编辑解读这项研究提供了随机比较证据，帮助理解局部病灶控制和治疗负担之间的取舍。它不比较肝切除与局部治疗，也不回答新病灶或全身疾病进展控制；本文所述结果仅适用于经过多学科评估、两种方式均适合的特定患者。

纳入对象经过严格筛选，目标是两种方法都能做

LAVA-CRLM在2019年1月至2024年12月随机纳入100名成人，要求有1至3个结直肠癌肝转移灶，每个病灶直径不超过4厘米，肝功能Child–Pugh A。少量肝外病灶或尚未治疗的原发癌在多学科团队认为根治性治疗策略可行时也可纳入。团队必须判断MWA和SBRT两种局部治疗都具备技术可行性。

随机后8例未进入修正意向治疗集：其中有其他原发肿瘤、疾病进展或在研究治疗前接受了方案外手术。主要分析集因此为MWA 47例、SBRT 45例。这个分析集反映的是启动研究规定局部治疗的患者；安全性集则按实际治疗纳入MWA 52例、SBRT 40例，其中5例随机至SBRT后改为MWA，原因包括患者偏好、无法屏气或器官危及剂量限制。

MWA组中42例经皮治疗、8例开放手术、2例腹腔镜治疗，均在全身麻醉下进行并采用实时超声引导。SBRT组有35例使用MR-linac，5例使用常规直线加速器；32例接受45 Gy分3次，8例因计划限制采用50 Gy分5次。两组治疗方式在侵入性、麻醉需求和就诊安排上不同，实际选择还涉及患者偏好及病灶位置。

随机化由独立单位通过电话执行，采用计算机生成序列，未设置预先分层因素。患者和治疗团队无法设盲；主要终点影像由不知治疗分组的专科放射科医师审核，而毒性评估未设盲。

主要终点只计算已治疗病灶的局部进展

无局部进展的定义是从随机分组到治疗病灶出现进展的时间。死亡或肝转移影像随访结束时按删失处理；出现新病灶，或未治疗的肝内、肝外病灶进展，并不构成这一主要终点事件。因此，主要终点衡量的是局部治疗部位的影像控制，不等同于无复发生存、全身疾病控制或总生存。

修正意向治疗集中位随访约35个月时，MWA组47例中17例（36%）、SBRT组45例中15例（33%）发生治疗病灶局部进展。Kaplan–Meier估计的1年无局部进展率分别为77.7%与83.0%；95%置信区间较宽，HR 0.87的区间从0.43到1.74，包含了不同方向和幅度的可能差异。

按方案完成治疗者的分析中，SBRT组1年无局部进展率为86.0%，MWA组为77.7%，HR 0.78（95%CI 0.37–1.63），p=0.50。经死亡竞争风险分析及基线因素调整后的估计方向相近，区间仍较宽。无论主要分析还是按方案分析，都没有显示统计学显著组间差异；结果不构成两种方案等效的证明。

编辑解读入组允许病灶最大4厘米，但实际接受治疗的转移灶均不超过3厘米，中位径约1.2厘米。因此，研究结果主要反映小体积病灶；3至4厘米病灶的证据仍有限。

安全性观察中，MWA组出现更多治疗期毒性及一例死亡

治疗期间或治疗后1个月内，任何级别毒性在SBRT组为15/40（38%），MWA组为37/52（71%）。治疗相关≥2级毒性分别为1/40（3%）和13/52（25%）。治疗相关≥3级毒性在SBRT组未见，在MWA组有4/52例（8%）；用于比较≥3级毒性的Fisher精确检验p=0.13。论文没有为其他毒性结果提供正式组间检验，应将比例作为描述性观察理解。

其中一例74岁患者在经皮MWA后两天因腹痛急诊，剖腹探查发现肝坏死和肝包膜穿孔，患者当日死亡，研究者判定为治疗相关死亡。

治疗后随访期间，≥2级毒性的累积发生率在1年时为SBRT 7.5%、MWA 20.7%，3年时为24.6%和32.7%；Gray检验p=0.13，Fine–Gray HR 0.51（95%CI 0.21–1.24）。这组结果也没有显示统计学显著差异。随访期两组任何级别毒性均为58%；报告的随访期3级事件分别与疾病进展或化疗相关，均未判定为局部治疗所致。

编辑解读因此，安全性信号在本试验中有利于SBRT，但试验规模和统计效能不足以正式比较毒性结局。对介入团队而言，MWA的路径可能包括经皮、腹腔镜或开放手术；病灶位置、进入路径、麻醉风险和操作经验都与实际风险有关，

总生存和生活质量没有显示组间差异

修正意向治疗集中位生存随访约46个月后，SBRT组19例、MWA组20例死亡。Kaplan–Meier估计的3年总生存率为71.5%和63.3%，HR 0.91（95%CI 0.48–1.70），p=0.80；1年总生存率分别为88.9%和95.7%。这些估计没有显示组间差异，且置信区间较宽，研究也不是为生存差异设计或提供足够统计效能。

研究还有几项会影响解读的特点：未按分子特征分层，入组时KRAS突变在MWA组为45%、SBRT组为24%；作者指出这类肿瘤生物学差异可能影响局部控制。随机后交叉治疗也使实际接受治疗的安全性分母不同于原始随机分组人数。

临床位置：为经过筛选的患者补上直接比较证据

编辑解读LAVA-CRLM的价值在于首次提供MWA与SBRT的前瞻性随机II期直接比较资料，并且主要终点由盲态影像评估。结果显示，在病灶较小、两种局部治疗都可行的患者中，两组1年治疗病灶局部控制估计接近；SBRT组的治疗相关毒性比例较低，但安全性比较未达统计学显著。

论文指出肝切除仍是结直肠癌肝转移的标准治疗。本研究为两种局部治疗均具技术可行性的患者提供直接比较资料，实际治疗病灶均不超过3厘米。

编辑部延伸对合适患者，讨论可以围绕病灶位置与数目、麻醉和手术耐受、呼吸配合、MR检查条件、周围危及器官、治疗次数、患者偏好及本地团队经验展开。现有试验支持将两种方法都纳入多学科评估，但并未建立可互换性。后续更大样本的确证性研究及对3至5厘米病灶的研究，有望进一步界定不同治疗的适用人群。

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资助与利益冲突：本研究获得丹麦癌症协会资助（R302-A17351）；资助方未参与研究设计、数据收集、数据分析、结果解释、论文写作或投稿决策。Ivan Richter Vogelius报告与Varian（Siemens Healthineers）及Brainlab存在研究和教学合同；其余作者声明无竞争性利益。

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