失眠非药物治疗怎么选,认知行为疗法到神经调控一文理清

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满意，并且影响日间功能或引起躯体不适的一种主观体验 ^[1]。对于失眠的治疗，药物有明显的治疗效果，但同时许多患者存在药物副作用，如镇静、嗜睡、宿醉感、乏力、口苦、走路不稳等。此外，很多患者还担心镇静催眠药潜在的药物依赖问题。对于失眠的治疗，越来越多的研究投入到了非药物治疗方法，希望能够突破药物治疗的局限，帮助患者把丢失的睡眠找回来。

CBT-I

如果你对失眠症的治疗还停留在「诊断失眠---开具镇静催眠药」的阶段，那么你对失眠的治疗观念需要更新啦。根据我国最新发布《失眠症诊断和治疗指南（2025 版）》（以下简称 2025 版指南），失眠症的一线治疗是 CBT-I ^[2]。CBT-I 包括多个核心内容，可分为行为成分、认知成分和放松成分 ^[3]（表 1）。

表 1 ^[2,3]

数字疗法

CBT-I 存在一些限制因素，例如可及性不足、需要消耗较大的资源等。随着信息技术的发展，数字疗法应运而生。根据《失眠症数字疗法的中国专家共识（2024 版）》，失眠症数字疗法是指由软件程序驱动，为失眠症患者提供基于循证医学证据的数字化诊疗措施，包括数字化评估、治疗和管理等内容（图 1）^[4]。其中，数字化 CBT-I（dCBT-I）占据重要地位。dCBT-I 的优势是具有较高的可及性、成本降低，但其缺点是脱落率高。专家共识给出的推荐意见是，dCBT-I 对短期、慢性和阈下失眠症均效果显著；不仅改善睡眠质量，还能改善失眠症状相关心理健康和社会功能问题（1A，即强推荐，高级证据等级）^[4]。

图 1 眠症数字疗法 ^[4]

分级治疗模式

失眠症看似是一类简单的疾病，但在实际干预过程中往往较为复杂。除了具体的治疗手段，我们还需要治疗模式的指导。今年，Nature reviews disease primers杂志发表的关于失眠的综述总结了失眠症的分级治疗模式（图 1）^[3]。在临床前水平，应当对失眠采取各类预防措施。如果诊断失眠症，则根据患者需求逐步调整治疗强度。其中，dCBT‑I 是第一级，通过较低成本提供广泛可及的治疗；未能从 dCBT‑I 获得足够改善的患者，则进一步接受团体 CBT‑I；最终步骤是个体 CBT‑I 治疗。该模式下药物治疗也作为治疗选择。

图 2 失眠分级治疗模式 ^[3]

无创神经调控——物理治疗扛把子

无创神经调控治疗技术在失眠症的物理治疗领域占据半壁江山，主要包括经颅磁刺激（TMS）、经颅电刺激（tES）、经皮耳迷走神经刺激（taVNS）技术。此外，近 10 年内发展起来的新技术时间干涉（TI）刺激治疗失眠症处于初步研究阶段，具有潜在的临床应用前景。

TMS

TMS 通过在贴近头皮位置放置磁线圈产生快速变化的磁场，从而在大脑皮层以电磁感应原理产生电流，改变神经元的膜电位，影响大脑特定皮质区的兴奋性（图 3）^{[1, 5]}。TMS 刺激模式包括单脉冲、双脉冲及重复经颅磁刺激（rTMS）。θ 爆发式刺激（TBS）本质上属于 rTMS 的一种特殊模式，但由于其参数和机制的差异，常在文献中单独描述。TMS 治疗失眠症的可能通过调节特定脑区的兴奋状态、调节特定脑网络功能、影响神经递质与神经可塑性发挥作用 ^[6]。

《失眠症诊断和治疗指南（2025 版）》（以下简称 2025 版指南）将 rTMS 推荐等级列为 1B（即强推荐，中级证据质量），可作为药物治疗及心理治疗的有效补充，尤其适用于药物不耐受或心理治疗依从性差的患者  ^[2]。2026 年，中国睡眠研究会睡眠与神经调控专业委员会发布了《经颅磁刺激治疗失眠障碍的临床应用与技术规范》。该技术规范指出，TMS 治疗失眠障碍的适应证包括：（1）慢性失眠障碍；（2）慢性失眠障碍共病焦虑状态；（3）慢性失眠障碍共病抑郁状态；（4）慢性失眠障碍共病轻中度认知障碍 ^[6]。

图 3 TMS 示意图 ^[5] 

tES

tES 通过头皮电极向大脑施加微弱电流，从而调节神经元活动（图 4）^[7]。与 TMS 相比，tES 设备更简单。tES 主要包括经颅直流电刺激（tDCS）、经颅交流电刺激（tACS），以及振荡型经颅直流电刺激等类型 ^[8]。

图 4 经颅电刺激示意图 ^[7]

部分研究显示 tDCS 能够改善睡眠质量，tACS 能增加慢波震荡的振幅从而加深睡眠 ^[1]。2025 年发表的一项系统综述和 meta 分析显示，tACS 可显著改善匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），但对客观睡眠效率、入睡潜伏期、总睡眠时间及情绪症状均未观察到稳定的改善。仍然需要开展高质量、大样本的随机对照试验，来优化刺激参数并验证其长期疗效 ^[9]。我国 2025 版指南中 tES 的推荐级别为 2C（即弱推荐，低证据质量），可以作为失眠症的补充治疗方法  ^[2]。

taVNS

taVNS 是一种通过刺激耳廓迷走神经耳支来调节中枢神经活动的无创神经调控技术（图 5）^[10]，可能通过增强副交感神经活性、降低神经系统过度觉醒，从而改善失眠症状。taVN 在失眠治疗领域的研究仍处于早期阶段。现有研究样本量较小，证据较少。2025 年发表的一项系统综述和 meta 分析显示，taVNS 治疗失眠症安全，可以改善睡眠质量和其他失眠伴随症状，但是研究结果的普适性仍存在局限  ^[11]。未来需要开展多中心、高质量随机对照试验来全面评估其治疗作用、潜在不良反应，并优化刺激参数  ^[11]。我国 2025 版指南中 taVNS 的推荐级别为 2C（即弱推荐，低证据质量），taVNS 是失眠症的补充治疗方法之一  ^[2]。

图 5 taVNS 示意图 ^[10]

TI 刺激

TI 刺激是无创神经调控方法中的新成员，是一种新兴的交流电刺激技术 ^[12]。时间干涉刺激（tTIS）利用两路频率略有差异的高频电流在脑内相互干涉，形成一个低频「包络信号」（图 6）^[13]。由于神经元对低频信号更敏感，这种方法可以在不明显影响表层脑组织的情况下，局部刺激深部脑区 ^[12]。通过调整电极位置和电流强度，还可以精确控制刺激的目标区域，从而实现对特定脑功能的调控，展现出对失眠症的治疗潜力。

图 6 时间干涉刺激原理 ^[13]

目前，TI 刺激治疗失眠正处于探索阶段，还没有检索到关于 TI 刺激治疗失眠的正式发表的经同行评审的临床研究论文。2025 年《Sleep》杂志发表了一篇第九届美国专业睡眠学会联合年会上的摘要，该摘要显示，与假刺激相比，对健康人进行 TI 经颅电刺激，能显著提高睡眠的慢波活动，并且刺激次数更多时效果更明显 ^[14]。这提示 TI 刺激有望作为一种新方法来改善睡眠质量。ClinicalTrials.gov 网站注册了 3 项研究涉及 TI 刺激对睡眠的影响，这些研究的受试者是健康志愿者（ClinicalTrials.gov）（表 2）^[15]。已经有几项研究 TI 刺激治疗失眠的研究中国临床试验注册中心注册（表 2）^[16]，相关研究结果有望在未来陆续发表。

表 2 临床研究网站注册的研究 ^{[15, 16]}

光照疗法通过在特定时间暴露于一定强度的人造光源，从而调节生物节律并改善睡眠和情绪。2023 年发表的一项系统综述和 meta 分析，最终纳入 13 项光照疗法治疗失眠的对照研究。meta 分析显示，与对照组相比，光照疗法改善了入睡后觉醒时间，而对于入睡时间、总睡眠时长、睡眠效率无改善 ^[17]。光照疗法可能存在剂量效应，但是研究异质性高以及发表偏倚使得结果的解释受到限制  ^[17]。我 2025 版指南的推荐级别为 1B（即强推荐，中等证据质量） ^[2]。在欧洲失眠指南中，光照治疗被认为可以作为 认知行为疗法（CBT‑I）的辅助干预措施，其推荐等级为强推荐（位于「非常强推荐」之后，高于「弱推荐」和「非常弱推荐」）^[18]。

总体来看，失眠的治疗已从单一的药物干预，逐步发展为以 CBT-I 作为一线治疗、数字疗法提高可及性的治疗模式。在此基础上，无创神经调控技术（如 TMS、tES、taVNS 及时间干涉刺激）为患者提供了新的干预选择；光照治疗则是重要的生物节律调节手段。需要强调的是，失眠的干预往往是一个多维度的综合管理过程，分级治疗模式是其中重要的管理模式。除上述方法外，生物反馈疗法、芳香疗法、声音疗法以及 VR 技术等，也可作为补充疗法。未来，随着研究的不断深入，这些多样化的非药物治疗有望在失眠的个体化、精准化治疗中发挥更大的作用。

策划｜巫婉晴

题图 | 站酷海洛

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