急诊科的夜班排到月底，排班表上又空出三个名字。护士长在办公室叹气，说今年走的人比去年多，去年又比前年多。三年下来，科里换了快一半的人。
走的多数是年轻医生。规培一结束就换地方，有人回老家考编制，有人去了私立医院，还有人直接转行做医药代表。护士的流动更频繁些，干了两三年就提离职，问起来都说夜班熬不住。ICU那边情况差不多，去年招进来五个人,今年走了四个,剩下那个也在观望。
收入是个绕不开的话题。某地级市公立医院的李医生,编内初级职称,2023年之前月收入还算体面,后来绩效工资砍半,各类补贴取消,基本工资也降了。现在到手只有过去的三分之一,她只能在网上接单看诊,一单十块钱,一个月多赚几百,刚够交水电费。华医网的调研显示,近三万名受访医护人员中,2024年薪酬下降的占比达到57.9%,比前一年多了20个百分点。
问题还不只是钱少了。中国医生平均每周工作5.77天,每天门诊7.77小时,另需投入1.47小时用于科研。但真正花在诊疗上的时间被挤压得厉害,DRG核算、病历文书、合规填报这些事占据了工作日30%到40%的非临床时间。有医生在社交平台上说,做了15年,现在感觉不是在治病,是在写表格、防被告、算DRG。
职业倦怠的检出率因此达到87.8%,接近九成的人在某种程度上"不想做了"。28%的医生计划在五年内离职,主要原因是薪资和职业发展有限。晋升需要SCI论文,但每天能用于科研的时间只有不到一个半小时,临床工作已经占满了所有时间。想往上走,时间不够;想往外走,沉没成本太高。
编制名额总是分不够。合同工的保障少些,活还得剩下的人扛。有的科室年年都招人,招来的人又留不住。某西部县级医院近五年临床医生招聘计划完成率不足50%,现有医师中45岁以上占比超过60%,新技术开展严重受限,年门急诊量同比下降15%。
基层的困境是双重的。薪酬竞争力更弱,职业天花板更低,"招得来、留不住"的循环一旦形成,留下的少数人不得不承担更重的工作负荷,进一步加速损耗。近三年县级医院临床岗位年均离职率达到12%,而三级医院核心科室的人才流失率也在8%至12%之间。
与此同时,医院的财务状况也在收紧。2025年全国医疗卫生机构总数110.8万个,比上年多了14784个,但医院这个口径是38159个,一年少了551个。来看病的人更多了,总诊疗人次106.5亿,比上年多出5.1亿,但入院人次反而减少1281.3万。次均门诊费用357.7元,按当年价格下降0.9%;次均住院费用9768.9元,下降1.0%。病床使用率78.0%,公立医院83.7%,上一年还是84.8%。
门口排长队,财务室却不赚钱。753家三级公立医院医疗盈余为负,占比43.5%,全国20个省份医疗盈余为负,占比62.5%。DRG和DIP按病种打包付费落地之后,医院靠多做检查、多用耗材增收的老路被堵死了。收入端被卡死,成本端只能挤水分。
压力最后还是落到了人身上。66%的医生经历过不同程度的医患冲突,64.6%感到"合法权利难以保障"。当合规红线模糊、纠纷风险高企时,"防御性行医"便从个别现象演变为集体策略:多做检查以求自保、回避高风险病例、将患者推向更保守的治疗方案。这些选择在个体层面是理性的,但在系统层面,它们共同推高了医疗成本,降低了诊疗效率。
老同事说起哪年最缺人,都能讲出一串故事。招聘会摆进了医学院,面试先问的就是排班,岗位缺口一直挂在那。过去十年,全国470万医学生毕业,最终注册执业医师仅新增75万人。每100个走进医学院的学生,最后真正坐在诊室里的,不到16个。
离职率高的科室年年补人,但根子在夜班和收入这两头都没松动。进修的机会不算太多,职称评上了才算安顿,但评职称需要时间、论文、项目,这些在高强度的临床工作中很难挤出来。35岁以下的年轻临床医生,五年内离职率接近13%,而儿科、急诊、ICU这类高强度科室的流失率还要更高,急诊科的年均流失率甚至达到15%至25%。
有人说,医院裁的是行政后勤,不是看病的人。福建三明、河北廊阳、河北廊坊都在压减行政后勤编制,洛阳市委编办今年8月发文,行政后勤编制占比要逐步压减到10%以内。但腾出来的编制和钱有没有真的回到病房和手术室,有没有真的流向儿科、急诊、重症这些常年喊缺人的岗位,一线医护的收入能不能止跌,这些才是关键。
如果只是把三十个人的活压给十五个人,把省下的钱拿去填别处的窟窿,那不叫改革,叫转嫁。当一个主治医师每天花两三个小时整理一个复杂患者的七年病史,当普外科医生下班后还在写表格,系统整体的医疗质量正在一个无人宣布的地方悄悄下滑。病人等待的时间变长,医生能深入思考每个病例的时间变短,这种损耗不会出现在任何一份考核指标上,却真实地发生在每一次诊疗中。
当全国医疗机构床位数首次下降时,人们关注的是"硬件"的收缩。而真正决定医疗体系韧性的,是那些穿白大褂的人是否还愿意留下来。470万医学生中仅有75万人最终执业的数据,已经给出了一个不容乐观的预警。如果经济压力、行政负担、职业前景的三重挤压持续下去,未来数年我们面对的,将不只是看病排队更久的不便,而是一个更根本的问题:当你需要医生的时候,是否还有人站在诊室里。
