CRRT反复凝滤器，会中断治疗、损失回路血液，也可能使实际治疗量低于处方。另一方面，为延长滤器寿命而增加抗凝，又可能加重患者出血风险。因此，抗凝选择要同时回答两个问题：回路如何保持通畅，患者需要承担多大风险？对采用局部枸橼酸抗凝的患者，还要继续追问：钙和酸碱平衡是否稳定？
一、先分清：患者需要系统抗凝，还是只需要回路抗凝？
回路抗凝与系统抗凝有不同的治疗目标。局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）主要保护CRRT回路，不能替代急性肝素诱导的血小板减少（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）等疾病所需的系统抗凝。已有有效系统抗凝的患者，应结合回路表现逐例判断是否还需回路抗凝。2026KIDGO提出：对高凝状态、系统抗凝下仍反复凝滤器者，可考虑加用RCA；这是选择性联合策略，需同时评估代谢及出血风险。
选择前，先核对三件事：
系统抗凝适应症、出血风险，以及本单位能否执行完整的RCA方案。
表1｜按患者情境选择抗凝方案（iCa：离子钙）
患者情境 | 选择方向 | 核对 |
无其他系统抗凝需求，无枸橼酸禁忌且RCA可实施 | 优先考虑RCA | 制剂、机器方案、及时测定iCa及规范补钙的条件 |
已接受有效系统抗凝 | 评估现有方案；高凝状态下仍反复凝滤器，可考虑加用RCA | 系统抗凝是否达标、回路因素、联合治疗风险 |
出血风险高或活动性出血 | RCA适用时优先考虑； RCA不适用时按条件评估萘莫司他、依前列醇或无抗凝 | 代谢风险、血流动力学、药物可及性与团队经验 |
RCA禁忌或无法实施，且出血风险可接受 | 普通肝素是可选替代； 其他替代药物见表2 | HIT、监测条件、器官功能与逆转需求 |
出血风险高，适合的抗凝方案均无法实施 | 可采用无抗凝策略并优化回路 | 滤器寿命、停机损失和实际治疗量，动态复评 |
确诊急性HIT | 停用肝素，选择合适的非肝素系统抗凝 | 肝肾功能、出血风险及持续的系统抗凝需求 |
二、抗凝剂怎么选：各自解决什么问题？
临床选择不仅看抗凝效果，也要看药物清除、可调节性、监测与出血后的处理条件。2026KIDGO列出RCA禁忌或无法实施时的三类替代：普通肝素、依前列醇、萘莫司他；实践要点没有单独的推荐分级，不能把它们都标成“1B”。抗凝剂 | 可考虑的情境 | 主要限制与监测 |
枸橼酸(RCA) | 无枸橼酸禁忌、具备完整方案且仅需回路抗凝者；高出血风险患者也可适用 | 需监测两处iCa、总钙和酸碱。严重肝衰竭、高剂量升压药支持的休克及枸橼酸蓄积列入禁忌情境；不能替代系统抗凝。 |
普通肝素(UFH) | RCA不适用或不可实施、出血风险可接受；也可兼顾合适的系统抗凝适应证 | 易于滴定，可用鱼精蛋白逆转；注意出血和HIT。监测APTT或抗Xa活性，并结合出血及血小板变化。 |
低分子肝素(LMWH) | 无出血风险增加、未接受系统抗凝的IHD/PIRRT可考虑UFH/LMWH；CRRT需另行评估 | CRRT需评估具体制剂与方案；关注肾功能相关蓄积、较长作用时间及逆转限制。APTT不能可靠反映药效；急性HIT不能改用LMWH。 |
甲磺酸萘 莫司他 | RCA禁忌或无法实施时的替代；高出血风险情境可按条件考虑 | 作用消退较快，但证据规模较小；关注回路状态、抗凝效应、血钾及过敏反应，并非“没有出血风险”。 |
依前列醇 前列环素 | RCA禁忌或无法实施的另一替代 | 抑制血小板并扩张血管；注意低血压和出血，血流动力学不稳定时尤其需谨慎。高质量随机证据有限，需具备药物和团队经验。 |
阿加曲班 | 急性HIT需要抗凝时可选药物之一 | 肝功能障碍清除下降，谨慎滴定；监测APTT及出血，不能忽略严重肝功能异常。 |
比伐芦定 | 急性HIT需要抗凝时可选药物之一 | 肾功能下降影响清除； 结合RRT状态和抗凝监测调整，不能直接套用其他场景的剂量。 |
IHD：间歇性血液透析；PIRRT：延长间歇性肾脏替代治疗。
普通肝素与低分子肝素的差别，不能简化为“哪个更方便”。当病情和出血风险快速变化、需要频繁滴定时，药物作用能否及时调整与逆转尤其重要。以依诺肝素为例，其说明书明确指出：严重肾功能不全时暴露增加，鱼精蛋白也不能完全中和抗Xa活性。该结论有具体制剂前提，不宜直接概括成所有LMWH完全相同。
萘莫司他应放在证据合适的位置。一项55例高出血风险患者的随机试验中，萘莫司他组滤器寿命长于无抗凝组，但这是小样本、与无抗凝比较的结果，不能据此认定其优于RCA，也不能把未观察到显著出血差异解释为已证明安全。
对于需系统抗凝的成人急性HIT，2026KIDGO指南中列举阿加曲班、达那肝素、比伐芦定。ASH指南同样列出这三种药物，其相关推荐的证据确定性极低。具体选择仍取决于器官功能、药物可及性和团队经验。仅在CRRT回路使用RCA或短作用抗凝药，不能被视为已经完成急性HIT的系统抗凝治疗。
无抗凝是治疗策略。采用它时，仍需主动管理血管通路、血液浓缩、停泵和报警，并重新评估治疗是否充分。优化导管位置、采用前稀释，以及按适应症考虑CVVHD/CVVHDF等维持回路寿命。
三、为什么通常优先考虑枸橼酸？看获益，也看证据边界
2026KIDGO推荐：RCA可实施时，对无枸橼酸禁忌的CRRT患者推荐RCA优于肝素，分级为1B。推荐说明限定于未因其他适应症接受系统抗凝者。已有系统抗凝、高凝状态或HIT患者，应按相应实践要点另行判断。
RICH随机试验中，RCA与系统肝素相比，滤器寿命中位数为47 h Vs 26 h，出血并发症为5.1% Vs 16.9%。但试验提前停止，对死亡结局的判断效能不足，不能写成“RCA已经证实改善生存”。试验也观察到RCA组更多新发感染，属于需要如实交代的次要结局信号，机制尚不能据此确定。
因此，RCA的优势应具体表述为延长滤器寿命、减少出血，并与代谢监测要求一起讨论。不能把滤器结局的改善等同于已证实降低死亡率。
四、RCA监测：滤器后钙与体内钙不同意义
枸橼酸进入滤器前的血液，螯合iCa，降低回路内凝血反应所需的钙。部分枸橼酸–钙复合物随废液排出；进入患者体内的部分经代谢释放钙，并产生碱效应。这也解释了为什么RCA需要同时管理抗凝、补钙和酸碱平衡。
表3｜RCA监测指标与用途
采血位置/指标 | 主要回答的问题 | 意义 |
滤器后iCa：滤器后，补钙前 | 回路抗凝是否充分？ | 主要指导枸橼酸调整。KIDGO建议滤器后目标为0.25–0.5 mmol/L；急诊医师共识为0.2–0.4 mmol/L。两者来源和用途层次不同，应按本单位完整方案执行。 |
体内iCa：动脉/枸橼酸前静脉 | 患者是否低钙？ | 主要指导补钙。急诊医师共识目标为0.9–1.1 mmol/L；SIAARTI-SIN专家意见为1.1–1.3 mmol/L。这些是各自方案目标。 |
体内总钙与iCa | 是否出现枸橼酸蓄积线索？ | 计算总钙/iCa，统一单位；结合连续变化、补钙需求和酸碱状态解释。 |
血气、电解质及乳酸趋势 | 酸碱平衡、代谢风险是否变化？ | 与临床灌注及钙指标一起看； 乳酸升高本身不能诊断蓄积。 |
上述数值用于说明来源差异，不能据此自行拼接枸橼酸与补钙处方。滤器后iCa不能代替体内iCa。同样，总钙/iCa比值的分母应使用体内iCa，不能误用滤器后结果。启动RCA和调整参数后需要更密集的监测，稳定后再按方案延长间隔。血流量、废液量或液体含钙量改变后，也应重新核对枸橼酸和补钙设置。泵速必须连同制剂浓度与回路方案理解，不能只记“每小时多少毫升”。
五、酸中毒不等于蓄积：把三种情况分开
RCA期间的酸碱异常，需要判断枸橼酸能否被代谢，以及进入体内的净碱负荷是否与需求相匹配。
表4｜RCA期间三种代谢异常的鉴别
情况 | 主要机制与常见表现 | 钙指标/补钙趋势 | 处理方向 |
枸橼酸蓄积 | 代谢能力不足，复合物在体内积聚；可伴酸中毒 | 总钙/iCa升高，iCa下降，补钙需求增加 | 改善灌注，减少枸橼酸负荷；不能及时改善时更换抗凝方式 |
净碱负荷过多 | 枸橼酸可以代谢，但所供碱超过需求；常见碱中毒 | 通常缺乏持续的钙比值上升及补钙需求增加 | 核对额外碳酸氢盐、RCA负荷、废液清除与滤器功能，按方案调整 |
净碱供给不足 | 可代谢的枸橼酸/碱净供给不能满足需要；表现为酸中毒 | 通常无典型蓄积的钙变化 | 先排除蓄积及其他酸中毒原因，再调整碱供给和CRRT设置 |
急诊医师共识将总钙/iCa>2.25且持续上升列为早期预警之一，≥2.5常提示显著蓄积线索；同时要观察iCa是否下降、补钙需求是否增加。单个比值不能脱离临床背景独立完成诊断，也不能在比值尚未达到2.5时忽略持续恶化的趋势。若出现“iCa越来越低、补钙越来越多、比值持续升高”，应重新评估枸橼酸代谢与负荷，不能只继续增加补钙。六、肝功能障碍、休克和HIT：避免简单套用
一般肝功能异常与严重肝衰竭，应分开讨论。 严重肝衰竭、高剂量升压药支持的休克及枸橼酸蓄积列在RCA禁忌证栏，实践要点5.5.1则给出替代药物方向。草案未在该表提供“严重”或“高剂量”的统一数值界定，不能自行补写阈值。
2023年急诊医师共识不建议把肝功能障碍本身作为禁忌。这与2026KIDGO针对严重情境的表述需并列呈现，不能用旧共识概括成“任何肝衰竭均可使用RCA”。一项89例肝衰竭并高出血风险患者的随机试验中，72 h内滤器失败率为RCA组27%、无抗凝组56%，但RCA组钙异常更多。研究排除了难以纠正的低氧或低灌注休克，其结果不能外推至所有严重肝衰竭或难治性休克患者。
休克要看灌注和乳酸趋势。单次乳酸升高不能替代完整评估；严重或持续恶化的乳酸性酸中毒应引起警惕。禁忌情境，应优先评估替代抗凝或无抗凝策略。特殊情况下的RCA尝试需要团队评估与严密监测，不能把它写成草案常规推荐。
HIT要区分疾病阶段。急性HIT需要停用肝素并选择合适的非肝素系统抗凝。对亚急性HIT-A/HIT-B或远期HIT、且没有其他系统抗凝需求的患者。
七、床旁出问题，先查什么？
表5｜床旁异常排查要点
现象 | 核对内容 | 处理方向 |
反复凝滤器 | 通路是否通畅、是否频繁停泵、参数设置；抗凝药是否实际输注 | 解决回路问题，评估抗凝强度；抗凝剂给药故障 |
体内iCa下降 | 采血位置；补钙泵、管路和实际输入；废液及液体配方是否改变 | 及时处理低钙，同时结合总钙/iCa及补钙趋势排查蓄积 |
总钙/iCa 持续上升 | 是否同一时点、同一单位的体内结果；灌注、血气及补钙需求 | 按疑似蓄积评估枸橼酸负荷和代谢，动态复测 |
RCA期间碱中毒 | 额外碳酸氢盐、枸橼酸负荷、废液清除及滤器功能 | 按方案调整净碱平衡，不把所有碱中毒都视为蓄积 |
使用肝素后 血小板下降 | 出血、感染、消耗、药物等原因及进行HIT评分评估风险 | 按HIT诊断与处理路径评估；不能简单改成LMWH |
Take-home messages
先确定抗凝目标，再选择抗凝剂。评估抗凝需求、出血风险、器官功能和监测条件。
RCA优先需满足条件。 2026KIDGO的CRRT替代药物包括UFH、依前列醇和萘莫司他；LMWH在IHD/PIRRT的实践要点不能直接套用到CRRT。
滤器后iCa指导回路抗凝，体内iCa指导补钙。采血位置必须明确。
RCA蓄积要看组合与趋势。联合总钙/iCa、体内iCa、补钙需求和酸碱状态，区分蓄积与净碱负荷异常。
特殊人群要单独判断。严重肝衰竭和高剂量升压药休克需按2026KIDGO的禁忌情境评估；急性HIT需要非肝素系统抗凝，RCA不能替代。
