近期和多位开展ACAF的同道交流，收到一个常见的反馈。在手术当中选用ACDF的传统椎间融合器进行间隙重建，当完成两侧开槽，椎体‑骨化物复合体（VOC）已经处于半游离状态，准备实施前移提拉的时候，复合体会出现被融合器卡死，无法向前移动的情况。遇到这种卡滞情况，术者不得不停止提拉操作，重新暴露椎间隙，取出已经放置到位的融合器，更换更小规格型号。这一过程不仅明显延长手术时间，反复扰动已经半游离的椎体‑骨化物复合体，还额外增加了脊髓扰动损伤和VOC骨质破坏的潜在风险。
传统大规格融合器造成提拉卡滞(左：术中CT图，右：模式示意图）；可见头端融合器深度过大，前端顶住钛板（蓝色箭头），限制复合体前移（绿色箭头）
出现该现象的根本原因，在于ACAF手术的椎间融合器置入状态和目标，和常规ACDF存在本质上的不同。
常规ACDF手术中，上下椎体均为完整固定状态，椎间隙是稳定静态空间，术者可以选择尺寸尽可能匹配终板轮廓的融合器，来实现最大的接触面积，追求更高融合率。
而ACAF手术经过两侧开槽之后，椎体‑骨化物复合体已经处于半游离状态。这个时候椎间隙不再是静态结构，复合体向前移动过程当中，椎间隙内部所有占位物体，都会直接产生阻力。传统融合器本身设计面向静态间隙，没有考虑前移过程的动态力学变化，因此很容易出现尺寸适配矛盾。临床当中我们总结出针对传统融合器的选择思路，可以概括为三个维度的控制。
为了方便交流，我们规范一下融合器的“三维”称谓：
左右径（宽度）、前后径（深度）以及上下径（高度）
椎间融合器的宽度定义为其最大左右径，高度定义为其最大上下径，深度定义为其最大前后径第一，宽度的选择
颈椎上终板两侧存在钩突结构，钩突向上方隆起，构成椎间隙两侧骨性边界。
上图黄色箭头标记处为钩突前角，即钩突与终板前缘形成的夹角，该解剖标志及其稳定，可作为ACAF开槽的标志；下图绿色横线为终板前缘，两侧绿色斜线标记钩突前缘。注意上图红色阴影部分，标注的是钩突的位置，可以看到两侧的钩突前缘相距较宽，两侧钩突后缘相聚较窄。
如果融合器左右宽度过大，植入椎间隙之后，融合器两侧边缘容易卡在两侧钩突后缘之间。当后续我们向前提拉椎体‑骨化物复合体时，复合体连同整个椎间隙向前发生位移，融合器被两侧固定不动的钩突卡住，产生的阻力将大于提拉牵引力，最终提拉失败。
因此选用传统融合器开展ACAF，应当优先选择宽度偏小型号，临床优先选择16 mm以内。需要注意这不是绝对硬性阈值，需要结合患者个体椎体横径做微调；但原则上融合器两侧边缘最好不要超过VOC的宽度，以免对后续开槽造成阻挡。
融合器宽度与开槽位置关系示意图；左：融合器过宽超过VOC边界；右：窄型融合器宽度不超过VOC边界
第二，前后径（深度）的选择
ACAF手术常规需要切除椎体前部骨质至少6 mm，原本完整的椎体终板前部被截除，剩余有效终板前后径显著缩小，多数病例剩余有效前后径仅10‑12 mm。如果继续沿用ACDF常用前后径14‑16 mm的长融合器，融合器后端很容易抵到残留后纵韧带或者骨化物边缘，不仅很难完全放置到椎间隙底部，向前提拉的时候后端同样会形成阻挡。
术前读片需要预估椎体前部切除之后剩余终板前后径；术中放置融合器之前，建议使用磨钻适度磨除终板后缘隆起的骨嵴，创造放置空间。
❗非常重要操作原则：
使用传统融合器务必徒手轻柔推送就位，严禁锤子敲击植入
敲击操作存在两类严重风险：
风险一
开槽之后椎体‑骨化物复合体仅剩余一侧骨质相连，整体稳定性差。敲击带来剧烈震动，有可能将后方骨化物进一步向椎管内部推挤，直接加重脊髓压迫，造成神经功能恶化；
风险二
锤子敲击会强行撑开椎间隙，让融合器和上下终板之间形成非常大静摩擦力。复合体前移时，该摩擦力直接转化为巨大提拉阻力，是临床上提拉失败非常多见诱因。
第三，高度选择，个体化评估，不设置硬性上限
后纵韧带骨化患者颈椎多有明显退变，椎间隙周围前、后纵韧带以及关节囊多存在挛缩。如果一开始就选用高度过大融合器，强行撑开椎间隙，韧带本身张力同样会成为复合体前移阻力。
因此手术台上需要常备多组小号融合器，优先选用4‑6 mm作为初始尝试。对于部分椎体体积大、术前椎间隙高度尚可的患者，术中评估椎间隙条件之后，8‑10 mm高度同样可以选用。高度选择没有统一固定标准，完全取决于术中实际椎间隙形态和张力情况。
即便我们严格遵循以上三点来筛选传统融合器，传统器械体系依然存在一个无法回避的固有短板：先放融合器，后提拉复合体，也就是“先放后拉”模式。
在提拉前移之前，融合器的大小就已经确定。如果选偏大，提拉容易卡滞；如果选偏小，复合体成功前移之后，椎间隙形态发生改变，融合器和终板之间贴合变差，后期容易出现融合器松动、沉降。术前很难精准预判前移完成之后椎间隙最终形态，尺寸把控始终存在两难。
针对该临床痛点，由此诞生ACAF专用融合器设计。
专用融合器整体三维尺寸偏小；头尾端的宽度经过优化，可以顺畅通过专用钛板头尾两端宽大植骨窗。融合器两侧设计有防退出小耳朵，当复合体已经提拉到位之后再敲入融合器，小耳朵卡于钛板内侧面，降低术后向后脱出风险。中间节段融合器前后径进一步缩短，可以轻松抵达椎间隙底部。
专用系统最大变革，就是实现先提拉复位，后置入融合器。等到椎体‑骨化物复合体前移已经达到目标减压位置，椎间隙最终形态完全稳定之后，再经由钛板植骨窗放入融合器。不再需要手术早期就预判最终间隙大小，很大程度上解决传统器械“先放后拉”带来的尺寸两难困境。
👇使用ACAF专用融合器，就可以在最后一步用锤子将融合器经由专用钛板的巨大植骨窗敲入头尾端椎间隙啦👇
当然专用融合器也并非开展ACAF的必备条件，对于暂时没有专用器械的中心，充分理解融合器各个维度对于提拉力学的影响，严格把控术中植入操作，依然可以安全完成手术。
