平安北极星免健告版(2026)深度评测

身体有些健康异常，又想补上住院保障，平安北极星免健告中高端医疗险值得考虑。

它的特点很明确：免健康告知，约定的一般既往症可以保；普通疾病在普通部就医，达到合同重大疾病条件后，就医范围扩展到特需部、国际部和 VIP 部。

选择时，也要接受它的取舍：部分既往疾病及相关费用除外；一般医疗分段报销，自己仍需承担一部分；保险按年购买，不保证续保。

值得关注的四个特点

第一，免健康告知，一般既往症有保障。投保前已经存在的疾病，除合同列明的除外疾病、意外事故及其并发症外，可以按一般既往症规则申请赔付。有结节、慢性病或体检异常时，需要核对具体病名、严重程度和检查结果。

第二，一般医疗从符合条件的费用开始报销。按医保身份正常结算，或者以无医保身份投保的，扣除其他医疗费用补偿后，前 1.5 万元报销 50%，超过部分报销 100%。金额不大的住院账单也能使用这项保障。

第三，重疾就医可以选择特需部。符合合同重大疾病条件后，约定医院的特需部、国际部、VIP 部纳入重疾医疗范围。床位、陪床和具体医院仍有限制，适合希望在重大疾病治疗时增加就医选择的人。

第四，外购药械和就医协助一起考虑。保障包含约定的外购药械、抗癌特药、质子重离子治疗，并提供家庭医生、重疾绿通、陪诊、护理和住院垫付等服务。用药有目录和审批要求，服务有申请条件及覆盖地区。

保障责任一览

承保公司为中国平安财产保险股份有限公司。以下对应平安北极星免健告版（2026），适用《平安产险中端医疗费用保险（2026 版 A 款）（互联网版）》及《特别约定》（260609 版）。资料核对日期：2026 年 9 月 29 日。

投保与保障安排

被保险人是受保障的人，投保人负责签约、缴费和申请退保；除另有约定外，保险金由被保险人本人领取。以下金额均为人民币；标注“每年”的限额，指每名被保险人在一个保险期间内的累计限额。

医疗、药品与治疗保障

一般及重疾医疗的特殊门诊，均只包括：门诊肾透析；门诊恶性肿瘤的化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗、靶向治疗；器官移植后的门诊抗排异治疗。住院、门诊、药品与器械仍须符合必要、合理费用要求及各项免责。

津贴与交通保障

上表保障与额度见《特别约定》第 6—18 项及《中高端免健告产品方案及费率表》“方案”页；费用扣减、陪床对象见主条款第十条、第三十二条。ICU 治疗标准见对应附加条款第四条及“重症监护室治疗”释义。

另需确认是否包含或可加选的责任

下列项目尚不能计入已经获得的保障，也不能据此增加前述额度。

家庭医生、重疾绿通、陪诊、护理、住院垫付和用药协助属于服务权益，提供的是咨询或就医安排，不另设一笔可报销保额；服务次数、预约时间及费用承担见下文“服务怎样申请，哪些需要提前安排”。

已经有病，哪些费用可以报

一般既往症：先看除外清单，再看这次就医

“既往症”是投保前已经知道或应当知道的疾病或症状，包含已经确诊、仍在治疗，或者症状明显且持续存在的情况。

《特别约定》第 4—5 项明确承担一般既往症，但排除了下列疾病、意外事故及其并发症造成的相关费用。判断时间包括首次投保前、等待期内，以及中断保障后重新投保之前。意外事故则核对首次投保前或中断后重新投保前是否已经发生。

肿瘤类：恶性肿瘤，包括癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤；原位癌；颅内肿瘤或占位；脊髓肿瘤或占位；肝占位；交界性肿瘤；高危结节。

肝肾疾病类：慢性肾病（慢性肾功能不全）、肝硬化、肝功能不全。

心脑血管及糖脂代谢类：冠心病、心肌梗死、心功能不全且心功能达到Ⅲ级及以上、主动脉夹层、心肌病、房颤或房扑、肺动脉高压；脑梗死、脑出血、脑栓塞、脑血管瘤或畸形；先天性心脏病、心瓣膜病；伴有约定并发症的高血压或糖尿病。

肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、支气管扩张、呼吸衰竭、间质性肺病。

其他疾病：帕金森病、动脉瘤、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、嗜（噬）血细胞综合征、胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、骨坏死、脊髓／脊椎／脊柱／胸廓疾病、癫痫、瘫痪、重症肌无力、神经脱髓鞘疾病、类风湿关节炎、银屑病、多发性肌炎／皮肌炎、甲状腺眼病、自身免疫性肝炎、约定的罕见病，以及已经接受心、肝、肾、肺移植或造血干细胞移植的情况。

脊柱等疾病包括脊柱畸形或侧弯、胸廓畸形、椎间盘疾患、椎骨滑脱、椎管狭窄、脊髓型颈椎病、脱髓鞘病变、渐冻症和强直性脊柱炎。罕见病按《罕见病诊疗指南（2019 年版）》及《86 个罕见病病种诊疗指南（2025 年版）》列明的病种核对。

除外针对相关疾病及其并发症造成的费用。其他疾病仍按各自责任判断；但是否符合投保资格，需要另外核对。

结节、高血压、糖尿病，要看具体检查结果

高危结节满足任意一种就落入除外范围：4 级及以上结节；大于 8 毫米的肺结节；报告或临床诊断出现高危、疑似恶性、建议穿刺活检等类似表述的结节、肿物、肿块或占位。

首次投保前已经切除、组织病理证实良性，而且不在颅内或脊髓部位的，有明确例外。只有“结节”两个字，无法判断是否属于除外；还要看分级、大小、部位及医生建议。

高血压伴并发症的范围也较具体：合并视网膜病变；肾脏疾病或蛋白尿；脑缺血或脑血栓；动脉粥样硬化、斑块、狭窄或闭塞；心室肥厚、心脏增大、心肌缺血、心律失常或高血压性心脏病。存在其中任意一种，都要按除外规则核对。

糖尿病伴并发症包括：酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、周围神经病变；心电图异常，如左室高电压、心律失常、ST 段改变，或糖尿病性心脏病；脑缺血、脑血栓；蛋白尿、肾脏疾病；动脉粥样硬化、斑块、狭窄或闭塞；视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体病变。

没有被列入上述清单的旧病，仍按医院、治疗方式、费用范围及其他免责要求报销。日常复诊和买药是否属于保障，另看相应门诊或用药责任。

普通部与特需部，分别怎么用

一般疾病：普通部，床位按双人房标准

一般医疗可使用二级及以上公立医院普通部，以及保单指定民营医院的普通部。一般医疗的床位费不高于双人病房标准，单人病房、套房和家庭病床不在这项床位保障内。

民营医院需要核对医院全名、具体院区和就诊部门。可向平安产险 95511 索取适用于本人保单的《扩展民营医院清单》，逐一核对；同一品牌的其他院区、体检中心或诊所，不随名称相近自动纳入。

重大疾病：增加特需部、国际部和 VIP 部

符合合同重大疾病条件后，医院范围扩展到上述约定医院的普通部、特需部、国际部和 VIP 部，不包括观察室、联合病房和康复病房。

重疾床位费最高 2,000 元／天，陪床费最高 1,000 元／天，住宿标准不高于标准单人病房；套房、家庭病床、豪华房、行政客房不在范围内。

陪床还有身份条件：一是未满 18 周岁的被保险人住院，由一名合法监护人陪床；二是女性被保险人住院，其未满一周岁的哺乳期婴儿陪床。其他成年家属的陪床费，不能直接套用这项待遇。

医院与床位规则见《特别约定》第 6—8 项；陪床对象见主条款第三十二条“住院医疗费用”。

什么情况可以按重疾医疗处理

合同列明 120 种重大疾病，前 28 种采用《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》，其余为保险公司增加的病种、疾病状态或手术。认定需要符合具体定义，由约定医院的专科医生确诊；“初次患有”从出生起判断。这里的专科医生须持有效医师资格、执业及主治医师以上职称证书，并在二级及以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

几个常见区别，直接影响能否使用重疾医疗及特需待遇：

脑中风的障碍要求是以下至少一种：一肢及以上肌力达到 2 级及以下；语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽障碍；六项基本日常生活活动中至少三项无法独立完成。六项活动是穿衣、移动、行动、如厕、进食和洗澡。

重度恶性肿瘤明确排除了良性、动态未定性、原位和非侵袭性肿瘤，以及Ⅰ期或更轻的甲状腺癌、T1N0M0 期或更轻的前列腺癌、未发生淋巴结及远处转移的非黑色素瘤皮肤癌、Binet A 期慢性淋巴细胞白血病、Ann Arbor Ⅰ期何杰金氏病，以及未发生淋巴结和远处转移、WHO 分级为 G1（核分裂像＜10／50HPF、Ki-67≤2%）或更轻的神经内分泌肿瘤。分期、分级须结合病理报告由医生确认。

未达到重疾标准的治疗，仍可按一般医疗条件判断。例如，符合保障范围的支架手术，可按一般医疗核对。选择特需部前，需要确认这次疾病已经满足重疾条件。

部分疾病还有年龄限制。例如，严重阿尔茨海默病、严重原发性帕金森病的保障，截止于被保险人 60 周岁保单周年日。完整病种及程度要求可在主条款第三十二条“重大疾病”中按病名查找。

医疗费报多少，自己付多少

先确定哪些费用属于保障

一般医疗和重疾医疗都围绕四类治疗展开：住院、特殊门诊、门诊手术、与住院相同病因的前后门急诊。

住院前后门急诊分别看入院前 30 天、出院后 30 天，含入院和出院当日。特殊门诊只包括肾透析，恶性肿瘤的化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗和靶向治疗，以及器官移植后的抗排异治疗。门诊手术需由医院诊断为必须接受的治疗。

住院费用具体包括：床位、符合身份条件的陪床、医学必要的重症监护病房（ICU）／冠心病监护病房（CCU）床位、护理、遵医嘱由医院提供并列入账单的膳食、检查检验、治疗、药品、医生诊疗、手术、住院期间遵医嘱的同城转院救护车、中医治疗和卫生材料。

这些项目各有边界。手术费可包含麻醉、监测、材料、术中用药和设备使用，但器官移植不报器官本身及获取器官的费用。普通药品费包括符合批准要求的国产和进口药，不包含中草药；以治疗恶性肿瘤或原位癌为目的的约定中医治疗、中成药和中草药，则另按中医治疗费用处理，滋补类仍不保。

治疗费包含约定的物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法，合同排除的康复、疗养和预防保健费用仍需自行承担。重建手术每次最高 10 万元，耐用医疗设备累计最高 10 万元，同时受所属医疗责任及总额度限制。耐用医疗设备指满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具，例如腿、臂、背、颈支具和约定假肢；因承保癌症实施乳房切除后的义乳及放置义乳的胸衣也在定义中。

普通感冒门诊、单纯体检、与住院无关的日常慢病复诊，不属于上述四类治疗。合同另有可选的普通门急诊责任：按当地医保或公费医疗可报销的必要、合理费用，扣除每次免赔额，再按每次限额、比例、每日次数及累计限额报销；耐用医疗设备也有单列可选责任。免健告方案是否开放这些加选、具体限额及收费尚未确认，不计入前述基础保障。

还有一项需要确认的重大疾病住院津贴：合同写明，等待期后首次符合重疾定义并必须住院时按日额给付，未另行约定时累计最多 60 天，期满时正在住院的延续最多 30 天。免健告方案是否包含、每天给多少尚未明确，暂不能算作已经获得的津贴。

以上费用项目及可选责任对应主条款第七条、第三十二条。

医保报销、个人账户和商保补偿分别处理

保险公司先剔除保障范围外的费用，再扣除医保、公费医疗、单位、其他商业医疗险或责任第三方已经补偿的费用，最后对剩余部分应用报销比例和限额。

医保个人账户付款，视为自己支付。结算单上“统筹支付”和“个人账户支付”要分开看：前者是已经得到的医保补偿，后者不能再当作医保报销扣掉。仅仅刷了医保卡，也要确认是否按医保身份就诊并结算。

一般医疗、重疾医疗不先扣一笔固定免赔额；抗癌特药另看其年度免赔约定。补偿顺序和个人账户的处理方法见主条款第十条。

一般医疗分两段，医保结算会改变比例

这组比例见《特别约定》第 7 项。一年多次申请时，1.5 万元分段线怎样累计，尚需保险公司书面明确。以下只用当年首次一般医疗理赔说明计算，不据此推算全年自付上限。

假设账单一：按医保正常结算。

当年首次申请一般医疗理赔，医疗费共 80,000 元，其中 70,000 元符合保障范围；医保已报销其中 30,000 元，没有其他补偿，免赔额为 0，本年度各项额度尚未使用。疾病、医院、等待期等条件均已满足。

结果是：保险赔 32,500 元，你承担 17,500 元。

计算时，先扣医保：70,000－30,000＝40,000 元。

前一段：15,000×50%＝7,500 元。

后一段：（40,000－15,000）×100%＝25,000 元。

保险合计：7,500＋25,000＝32,500 元。

你最终承担：80,000－30,000－32,500＝17,500 元，其中包括范围外的 10,000 元，以及分段报销后留下的 7,500 元。保费另算。此次赔付后，一般医疗剩余额度为 2,967,500 元，整张保单剩余总额度为 5,977,500 元。

假设账单二：同样的医疗费，没有按医保结算。

仍是当年首次一般医疗理赔、总费用 80,000 元、合格费用 70,000 元、0 免赔，本年度各项额度尚未使用，疾病、医院和等待期等条件均符合保障。但这次以有医保身份投保，却没有医保结算，也没有其他补偿。

结果是：保险赔 37,500 元，你承担 42,500 元。

保险赔款：15,000×30%＋（70,000－15,000）×60%＝37,500 元。

你最终承担：80,000－0－37,500＝42,500 元，比第一种情况多 25,000 元。虽然本保险这次支付的金额更高，但少了医保支付，个人总负担明显增加。这两张账单均为假设，并非真实理赔案例。

重疾医疗的比例与额度安排

《特别约定》第 8 项约定重疾医疗 0 免赔、按 100% 报销。有医保身份投保却未按医保结算的，比例调整为 60%；因约定医院的特需部、国际部、VIP 部本身不支持医保结算的，仍按 100% 执行。比例只作用于符合保障、扣除其他补偿后的费用，超出床位等分项限额的部分仍由自己承担。

首笔重疾费用适用哪项额度、按哪组比例处理，仍需书面明确。主条款第七条规定先使用一般医疗额度，《特别约定》第 8 项又单列重疾 0 免赔、100% 的待遇，两者的衔接没有明确说明。一般医疗额度尚未用完时，不能据此确定重疾首笔赔款，也不能将两笔 300 万元视为可自由叠加的额度。

外购药、抗癌特药与质子重离子

外购药械：有处方，也要先申请

因约定疾病需要在医院外购买药品或医疗器械时，可以核对外购药械责任。申请前要同时满足医院、疾病、处方、采购地点和费用合理性要求。

药品须由指定医院专科医生开具处方，用于当前必要治疗；每次处方用量不超过 30 天，在指定药店购买，并通过授权与处方审核。外购医疗器械须有专科医生处方或使用方案，进口器械还须具有相应批准和进口许可。

一般医疗下的外购药械，按一般医疗的分段比例报销；重疾医疗下的外购药械，按重疾比例报销。两者共用各自所属医疗额度，不增加总保额。已经归入抗癌特定药品责任的费用，不再重复申报外购药。

药品有明确的批准日期边界：2025 年 12 月 31 日。药品上市、适应症及用法用量均须符合这一天及之前的批准范围。2026 年以后新获批上市的药，以及旧药新获批的适应症或用法用量，不在这一版外购药保障范围内。营养补充、免疫功能调节、美容减肥及预防类药品也被排除。

外购药械还要求等待期后“初次罹患”相应疾病。已有慢病需要长期院外购药的，须先确认这项限制与一般既往症保障怎样衔接，再估算药费自付。

操作顺序是：先向平安产险申请授权，提交诊断和处方；审核通过后，在 15 日内到指定药店购买，或预约送药。未申请、审核未通过或不按约定采购，都可能影响报销。药品日期及责任范围见《特别约定》第 9—11 项；购买流程见《平安产险附加扩展医院外购药医疗费用保险（互联网版）》第二十二条。

抗癌特药：单独看清单、免赔和直付

抗癌特药保额为 300 万元，要求等待期后初次确诊合同规定的恶性肿瘤——重度，药品在适用清单内，符合批准的适应症、用法用量，并通过用药审核。已经确认耐药、实验性治疗、未经批准的用药，以及未经指定专科医生开具处方自行购买的药品不在范围内。

医保目录内的药品，正常按医保结算后，合格剩余费用按 100% 报销；有医保投保却没有按医保结算的，按 60%；无医保身份投保的，适用 100% 的约定比例。医保目录外药品，扣除约定的年度免赔额后按 100% 报销。

医保目录外特药的年度免赔额尚未确认，暂不能计算最终赔款。医保目录内是否另列免赔额，也应在投保确认中列明。购买前请保险公司说明应扣金额及已抵扣余额，再安排用药预算。

用药清单由保险公司按约定更新，核对时要同时查药品商品名、通用名、适应症和处方日期。通过平安好生活／好车主 APP 查阅《特药服务手册》的特定药品清单，或由 95511 核对本人保单适用版本。新药获批上市、进入医保、进入本保单清单，各有自己的时间和条件。

审核通过后，可在具备直付功能的指定药店领取药品，由保险公司结算责任内费用；个人自付部分仍需自己支付。每次处方用量不超过一个月，后续用药仍需审核处方。

特药附加条款第十一条规定，合理性审核通过后 30 日内购买；直付服务手册要求 15 日内领药。使用直付时按 15 日安排；超出服务领取时间，应先联系保险公司确认购药及结算方式，不能直接认定合同责任已经消失。

需要医保实时结算的药品通常到对应药店办理；送药上门仅适用于无需医保实时结算的药品。注射剂的冷链运输保价和配送费由个人承担。指定药店确实无法供药或结算时，应先取得保险公司认可，再到其他认可机构自费购买并申请报销。

慈善赠药可由服务商协助申请。免费获得的药品没有实际药费，不再报销，也不占用特药额度；未获援助，或自愿不申请援助的，仍可按合同申请正常特药服务。处方审核未通过时，可按服务约定申请一次专家门诊协调，重新确认治疗方案；挂号、诊疗、交通食宿费仍由自己承担或另按保险责任审核。

上述规则对应《特别约定》第 13 项，《平安产险附加恶性肿瘤（重度）特定药品费用医疗保险（互联网版）》第四、五、六、十一条，以及《特药服务手册》1.0.0 版。

CAR-T：三种药品，一年合计最多使用一次

CAR-T 是将患者的 T 细胞在体外改造后回输的一类细胞治疗。本保单约定的是以下三种药品及其限定适应症：

奕凯达：成人复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤，且已经接受二线或以上系统治疗；包括弥漫性大 B 细胞淋巴瘤非特指型、原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤、高级别 B 细胞淋巴瘤，以及滤泡性淋巴瘤转化的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。

倍诺达：接受二线或以上系统治疗后的成人复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤；或者接受二线或以上系统治疗后的成人难治性、或 24 个月内复发的滤泡性淋巴瘤。

福可苏：成人复发或难治性多发性骨髓瘤，至少经过三线治疗后进展，并至少使用过一种蛋白酶体抑制剂和一种免疫调节剂。“几线治疗”指先后采用的治疗方案阶段，并非简单数药品数量。

奕凯达和倍诺达要求在等待期后，且 2021 年 9 月 10 日及以后，在二级及以上公立医院普通部首次确诊重度恶性肿瘤；福可苏对应的日期为 2024 年 1 月 5 日及以后。用法用量还须符合药品说明书。

三种药品在单个保单年度内合计最多使用一次。先向平安产险报案，经就医合理性审核及指定机构评估后安排用药。签署用药协议、服务商完成垫付后，按服务规则视为药品已经派发；采集、预处理、住院及其他治疗费用，应分别核对对应医疗责任，不将整套治疗费用全部计入药品直付。

质子重离子：四家指定机构，床位每天最高 2,500 元

等待期 30 天后初次确诊重度恶性肿瘤，在以下机构接受约定质子或重离子治疗，合格费用 0 免赔、按 100% 报销，最高 300 万元，床位费最高 2,500 元／天：上海市质子重离子医院、上海瑞金医院肿瘤质子中心、甘肃省武威肿瘤医院武威重离子中心、山东淄博万杰肿瘤医院质子治疗中心。

可核对的费用包括约定治疗产生的床位、加床、膳食、护理、ICU 床位、诊疗、检查、治疗、药品、手术和救护车费用。化疗、免疫治疗、内分泌治疗、靶向治疗及其他非约定疗法的费用，需另外核对一般医疗、重疾医疗或特药责任；康复营养、误工丧葬和辅助器具等费用也被排除。

治疗前确认机构、治疗方式、预估费用和结算安排，是否适用由医生判断。对应条款为《特别约定》第 12 项及质子重离子附加条款第三至七条。

津贴、交通和就医服务

意外 ICU 津贴：先满足治疗标准，再按天数给钱

意外发生后 180 日内，因该事故在约定医院接受符合合同定义的 ICU 治疗，可以申请每天 500 元津贴。扣除 3 天，每次及累计给付最多 30 天。

ICU 的治疗门槛包括：经专科医生判断必须入住，持续治疗超过 120 小时，并接受以下至少一项治疗：有创呼吸机支持；因心肺衰竭使用体外膜肺氧合（ECMO）或体外循环；因急性肾衰竭、急性酸中毒等接受床旁血液净化；因心衰接受主动脉内球囊反搏；因心跳骤停或严重心律失常接受电除颤或心肺复苏。

假设当年首次使用这项津贴，因承保意外接受符合上述标准的 ICU 治疗 10 天，津贴为（10－3）×500＝3,500 元，使用了 7 天给付额度，当年还剩 23 天。这笔津贴单独计算，不按住院发票报销，也不与医保补偿相减。

同一原因再次进入 ICU，前次出院与下次住院间隔未超过 30 天，按一次 ICU 治疗处理。疾病导致的 ICU、药物过敏、中暑，以及醉酒、受毒品或管制药物影响等附加条款列明的情形，不按本项赔付。

金额见《特别约定》第 14 项；治疗门槛、同次认定及专属免责见《平安产险附加意外伤害重症监护病房治疗住院津贴保险条款（互联网版）》第四至六条和“重症监护室治疗”释义。

两项交通费用，分别对应急救和转诊

救护车车费最高 1,000 元，按 100% 报销，免赔额尚需保险公司明确。用于承保意外事故，或等待期后疾病发生之日起 24 小时内实际支出的必要、合理救护车车费。救护车上的医护、药品、检查治疗和担架费用，不能全部作为车费申报。保留急救记录及分项票据；已经获得补偿的同一费用不重复领取。

重疾跨省转诊交通费最高 1 万元。因意外导致约定重疾，或等待期后首次确诊约定的 120 种重疾，确因病情需要跨省住院治疗，经申请并由转出医院开具转院证明，必要、合理的交通费 0 免赔、按 100% 报销。限中国大陆境内，飞机、火车及客船不限制舱位等级，客船不含游轮；符合转诊要求的救护车使用费也可核对这项责任。同一费用已经报销的，不再重复申领。

转诊医院按附加条款核对：二级及以上公立医院普通部、扩展承保医院普通部，或另外获得保险公司指定认可的机构；特需部、国际部等不能直接沿用重疾医疗的医院范围。出发前确认接收医院、住院安排和转诊证明，保存本人交通票据。陪同家属的出行、住宿和餐费不属于这项交通费；一般异地看门诊也不符合跨省住院转诊条件。

两项责任见《特别约定》第 15—16 项及对应救护车、特定重疾异地转诊公共交通费用附加条款。

服务怎样申请，哪些需要提前安排

家庭医生：日常健康问题有人协助梳理。生效满 30 天后，可通过平安好生活或平安好车主 APP“我的—我的卡券”进入服务，建立健康档案，进行图文或电话咨询。家庭版权益可由家庭成员共享，咨询不限次，内容包括体检解读、用药咨询、健康管理和就医指导。名医点诊另限本人一次，单次原则上不超过 15 分钟；最终诊断和治疗仍由接诊医生决定。

重疾绿通：协助找医生、安排住院和手术。按服务清单中的 99 种重疾申请，服务病种与保险的 120 种重疾病种分开核对。升级版专业导诊每年不限次，医后随访每年 5 次；远程问诊、专家门诊、第二诊疗意见、专人陪诊、住院安排、手术安排、中医调理、营养方案、探视各每年一次；专家复诊中的门诊、住院、手术安排各一次。提交确诊材料后，由服务方协调就医；住院和手术安排还需相应通知单，具体医生和时间按可用医疗资源确定。

安心陪诊：协助挂号、排队、缴费、沟通、取报告和药品。单次最长 4 小时，通常提前 3 个自然日预约。本人可以核对这项权益，家属能否共享及年度可用次数，须先由保险公司确认，不能直接套用家庭医生的共享范围。

术后护士上门：处理具体护理需要。限本人、在服务覆盖地区，先交病历和医嘱，经评估后提前 48 小时预约。项目包括尿、血、痰标本采集；静脉、肌肉、皮下注射；伤口或造口护理换药；雾化吸入和压疮处理。采血不含耗材、化验费；注射不含药品，不提供过敏试验、抗生素、美容整形或疫苗注射。70 岁以上使用者须有家属陪伴，约定服务外的药品及费用另付。

住院护工：照料生活，最长每次 5 天。用于责任范围内的住院，限本人，每次住院可申请一次，每天最长 24 小时。服务可按计划协助进食、排泄、穿衣移动、清洁、睡眠照护、体征及病情观察、遵医嘱服药、翻身排痰和安全照护，出院当天另有护士协助办理手续及指导。应提前 48 小时预约；变更提前 12 小时通知，个人原因取消须提前 48 小时，否则可能按已使用处理。

入院或出院交通安排：两者选择一项。须为责任范围内住院，并提前 48 小时预约及接受交通风险评估。家与医院距离 200 公里以内，按评估安排车辆；超过 200 公里，可安排本人及一名家属的硬卧或经济舱票，并协助医院与机场、车站之间交通，长距离不提供护士全程陪同。转往另一医疗机构继续治疗、病情危重放弃治疗等情况不属于这项服务。

住院垫付：先审核，再安排医院押金。可协助责任内的住院费用支付、跟踪费用、收集票据和办理理赔。需提交住院通知及病历，取得保险公司授权并签署垫付协议。最终核定的保险赔款计入相应医疗额度，个人自付部分由自己结清。一般疾病达到多大费用才能启动垫付，尚需确认；这项服务门槛单独核对，不改变前述医疗报销规则。

服务可通过 APP 对应卡券或 95511 申请，由平安产险及其授权服务商安排，使用各自的医院及城市网络。是否享有上述绿通升级版、住院护工一年可用几次，以及陪诊能否让家属使用，尚需保险公司明确。预约时一并确认；安排之外的挂号、诊疗、药品和交通食宿费用，按对应保险责任结算或由个人支付。

上述服务内容见《健康服务手册》及《特药服务手册》1.0.0 版。服务在保险期满或退保后结束；临时取消、提供不实病情，或者服务对象处于危及服务人员安全的状态，可能影响服务；遇不可抗力无法落实服务的，按相应手册处理，其中绿通约定保留当次权益。

哪些费用需要自己承担

前面已经说明的除外既往症、医院不符、用药不符、比例自付和超限额费用之外，主条款第十一至十三条还排除了以下内容：

不属于约定治疗的支出：体检、预防保健、疗养、康复；牙科保健及治疗、视力矫正；非意外整容，各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗，包括平足及非功能性矫形；营养、减肥、增胖、增高；健康预测与心理、睡眠等咨询；医疗鉴定；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等辅助用具及安装租赁。另有明确承保的设备或治疗，仍按其专属责任核对。

特定诊疗及美容项目：痤疮、红斑痤疮、色素沉着、雀斑、老年斑、痣、浅表静脉曲张、蜘蛛静脉、约定瘢痕和纹身处理；激光美容、除皱、眼袋及双眼皮手术；斑秃、白发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻隆胸；包皮环切、剥离、气囊扩张及性功能障碍治疗。瘢痕条目中的瘢痕疙瘩有专门例外，仍需核对实际治疗责任。

生育和部分疾病：不孕不育、人工受精、怀孕分娩、流产、节育、产前产后检查及相关并发症；精神和行为障碍、性病；遗传性疾病、先天畸形和染色体异常；职业病、医疗事故造成的医疗费用。感染艾滋病病毒或患艾滋病期间发生的保险事故，也受免责限制。

主条款对部分明确承保的遗传疾病另有例外，包括肌营养不良症、严重血栓性血小板减少性紫癜、肾髓质囊性病、肝豆状核变性、脊髓小脑变性症和严重血友病。应同时核对各病定义、首次患病及既往症除外要求。

事故原因或行为方面：故意行为、故意挑衅引起的打斗、自伤自杀（自杀时无民事行为能力的例外保留）、吸毒、酒驾、无有效证照驾驶；合同列明的高风险运动及职业或半职业体育运动，其中包括潜水、滑水、滑雪、滑冰、攀岩、马术、卡丁车和蹦极，完整范围见第三十二条“高风险运动”；核爆炸、核辐射、核污染、化学污染，以及约定战争、军事行动、暴动、恐怖袭击或武装叛乱期间的事故。

不合理或不合规的费用：不符合住院标准、挂床、达到出院条件却拒绝出院后的费用；非医嘱项目、超执业范围、实验研究性或非医学必要的治疗、明显超过当地通常费用水平的部分；擅自买药、滋补药，及超出处方用量限制的部分。医院外购买的药品须走已经说明的外购药或特药责任。肠道菌群移植，包括粪菌移植、菌群制备等相关费用，也明确除外。

这些情形与“材料暂时没交齐”应分开处理。因特殊原因不能提交原始材料时，合同允许提供其他合法有效证明；已经在别处报销的，可按要求提供票据复印件及注明补偿金额的结算证明。

怎样投保、申请理赔和退保

投保前：核对资格、医保和报价

年龄符合 15—75 周岁，还要核对地区和职业。外籍及港澳台人士暂不支持；过去一年在中国大陆境外累计居住超过六个月，或者最近一个月有出境记录的，也暂不能投保。

高危职业人员不承保，专职、兼职都要看实际工作内容。《高危职业表》中包括焊工、高压电工作人员、中央空调系统安装及维护人员、部分建筑施工、室外装饰及高空作业等。不能只用“工程师”“技术员”“自由职业”这样的名称判断。

免健康告知版仍需如实填写身份、职业、医保等信息，对保险公司实际提出的问题如实回答。主条款还写有正常工作、生活等条件，投保须知保留了健康问卷表述；若页面出现健康问题，或本人正在住院、不能正常工作生活，应先取得该状态下的承保确认，不能自行忽略。

当前适用于这一版本的有效保费尚未确认，无法据此判断价格优势。正式报价应写明投保年龄、医保身份、保障计划、附加责任、保险期间和缴费方式；有医保身份投保后，应持续注意医保参保及就医结算状态。

主条款约定投保时一次性交清保费。保费购买的是当期保障，期满没有返还保费的满期金。若实际另有分期约定，应同时取得扣款日、欠费后效力及复效安排，不把分期付款当成按月随时退保。

生效后：等待期和下一年的保障

首次投保、保障中断后重新投保，疾病等待期均为 30 天；承保意外事故没有等待期，连续不间断投保没有新的等待期。

等待期内出现约定疾病，或等待期内接受检查、之后才确诊该疾病，相关费用受等待期免责限制。重疾异地转诊附加条款还规定：等待期内首次确诊非意外导致的约定重疾，该附加险不赔，退还本附加险已交保费并终止；退费及终止仅针对这项附加险。中断后重新投保，也会重新核对既往疾病。

每年到期，都要重新申请，经保险公司同意并交费后取得新合同。产品统一停售、被保险人身故、不再符合投保条件，以及有关如实告知或欺诈的约定情形，会影响继续投保。发生过理赔、健康变化后是否仍接受投保，以及下一年费率是否变化，没有保证续保承诺。

已经在保险期间内开始、期满时尚未结束的一次一般或重疾住院，可按原责任延续支付至期满后第 30 日 24 时，仍受原额度限制。第 31 日起不再属于这次住院的延续范围，新发生的门诊及其他治疗也没有自动延长。质子重离子附加条款对期满后仍须继续的约定治疗，另提供最多 30 天、原额度内的延续。

抗癌特药附加条款第四条另有安排：期满，或因主险理赔终止而随同终止时，治疗尚未结束的，符合条件的特药费用可延续至初次确诊重度恶性肿瘤之日起两年内，继续使用原特药责任剩余额度。它没有增加一份新的年度保额；直付服务是否继续可用，应联系保险公司另行安排。主动退保不属于这条列明的延续情形。

续保及等待期见主条款第十五至十七条；住院延续见第七条；特药延续见其附加条款第四条。

需要理赔：先报案，保留完整账单

第一步，向平安产险报案。可拨打 95511，或在平安好生活 APP“我的—我的理赔—我要报案”提交。外购药、特药和需要安排的服务，按各自规定事先申请。

紧急情况就近救治，但因急诊进入非约定医院的，应在 3 日内通知保险公司，并在病情允许时及时转入约定医院；确需继续在非约定医院治疗，向保险公司提出书面申请，合同约定其在接到申请后 3 日内答复。

第二步，提交能够说明病情和费用的材料。一般包括保单号、申请书、本人及申请人身份证明、病历和出院小结、诊断及检查报告、费用发票和明细、医保及其他补偿结算单。特药增加处方、审批和购药凭证；ICU 津贴增加意外原因及具体治疗记录；跨省转诊增加转院证明和交通票据。委托他人办理，还需授权及双方身份证明。

第三步，核对赔款及扣减原因。主条款约定，确定责任所需基本材料收齐后，通常 5 个工作日内核定，复杂情形 30 日内核定；属于保险责任的，在达成给付协议后 10 日内支付。不同附加责任另有通知期限，报案后应一并取得对应办理说明。收到申请和证明材料 60 日内仍不能确定全部金额的，对已经能够确定的部分应先行支付。

发现赔款与预期不同，先索取费用核定明细，区分范围外费用、比例自付、限额扣减和材料问题，再向 95511 申请复核。发生争议，可按合同约定协商、仲裁或依法诉讼。报案、补材料和理赔，都可以直接通过保险公司办理。主条款第二十至二十七条列有材料、时限和紧急就医要求。

不想继续保：取消扣款与退保分别办理

《投保须知》约定，自承保日起有 10 日犹豫期，期间解除合同可退还已付全部保费。投保时应确认承保日期和保障生效日期，避免把两个日期混为一谈。

犹豫期后，通常退还尚未经过期间对应的净保费：

退还金额＝净保费×（1－已经过天数÷保险期间总天数）。

不足一天按一天计算。主险退费以净保费为基数，其具体金额尚需保险公司列明；不能直接拿已交总保费等比例计算。意外 ICU 附加条款采用本附加险保险费按剩余天数比例退还，组合退费应分项列明。已经按主合同给付过保险金的，不适用主条款第三十一条约定的主动解除安排；能否解除及退费须另外取得书面处理意见。

退保一般提交解除申请、保单、缴费凭证及投保人身份证明。主条款约定，保险公司收到解除申请时合同效力终止，收齐相应证明后 30 日内退还应退金额。主险及所附保障、服务如何随同结束，应在退保确认中列明。

已经开通银行卡代扣的，应另外核对并取消相应支付授权。只取消扣款，不会自动办理当期退保；当期退保，也应检查下一期预约投保或代扣是否一并取消。营销信息及关联方共享授权，可按投保须知通过 95511 申请取消或变更；办理保险、理赔所必需的信息处理另行核对。

退保及变更见主条款第三十至三十一条、《投保须知》犹豫期约定及《授权代扣服务协议》。

这份保险适合解决什么问题

对有健康异常、希望补充住院保障的人，免健康告知和一般既往症责任是主要价值。能否真正覆盖自己的需要，要将既往病名、检查结果和除外清单逐一对照；需要长期院外用药的，还应单独核对用药责任。

对希望重大疾病治疗时增加特需就医选择的人，重疾医院扩展有实际用途。前提是疾病达到合同标准，医院、部门、床位和治疗费用符合范围，并先确认重疾待遇与额度的执行方式。