依据《病案信息学》（第3版）第五章 · 建议收藏
导读 ICD-10编码查找分三步——定主导词→ 查第三卷索引 → 回第一卷核对。第一步主导词选错，后面步步皆错。本文把主导词的选择方法与转换技巧一次讲透。 |
一、什么是主导词？
主导词指第三卷索引中的黑体字词，它的确定是编码查找过程中最重要的一步，相当于检索图书时所用的“主题词”。
疾病分类编码的操作方法分3步：
确定主导词：根据医生的疾病诊断确定；
查找编码：在第三卷索引中依据主导词查找编码；
核对编码：在第一卷类目表中核对并最终确定编码。
◆ 特别提醒：肿瘤编码查找略有不同——它同时具有部位编码和形态学编码，要先定形态学主导词，再转查部位编码（详见“转换技巧”）。 |
二、主导词选择的8条规则
规则1 ｜ 临床表现是首选主导词
疾病的主导词主要由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。
▎例：日光性皮炎、慢性会厌炎、胆囊扩张、子宫直肠瘘 |
规则2 ｜ 病因也可作主导词，但临床表现往往更快更准
▎例：结核性脑膜炎、梅毒性心肌炎、风湿性心脏病、细菌性肺炎、病毒性肝炎 细菌性肺炎和病毒性肝炎只能以临床表现为查找依据。多数情况下，以临床表现为查找编码更方便。 |
典型案例：酒精性肝病——以“酒精”为主导词查找，只能查到酒精肝（K70.9），而酒精导致的肝病细分如下：
疾病 | 编码 |
酒精性脂肪肝 | K70.0 |
酒精性肝炎 | K70.1 |
酒精性肝纤维化 | K70.2 |
酒精性肝硬变 | K70.3 |
酒精性肝衰竭 | K70.4 |
规则3 ｜ 人名、地名命名的疾病直接查找
▎例：克山病、阿尔卑斯山病、马方综合征、里特病 英文人名、地名以该国发音为准进行汉字翻译后直接查找。 |
规则4 ｜ “综合征”可以作为主导词
但其下的修饰词不包含人名和地名。
▎例：成人呼吸窘迫综合征、腔前综合征、胸出口综合征 |
规则5 ｜ 以“病”结尾的诊断：先全称查，查不到再用“病”查
首先要按去除明显修饰词的全名称来查找，如果查不到，再以“病”作为主导词。
| ▎例：角化病、周围神经病（“周围”是明显的修饰词）、甲状旁腺病、滑膜病、结肠病 |
◆ 警示案例：“心肌病”两种查法结果不同 ① 以全称查编码 → I42.9（未特指病因和类型的心肌病）； ② 查“病，心肌（另见变性，心肌）” → I51.5（心肌变性）。 务必按规范路径选择！ |
规则6 ｜ O章按妊娠/分娩/产褥期三段选择主导词
第十五章（妊娠、分娩和产褥期）主要对其并发症和合并症分类，从时间上分三个阶段：
◆ 妊娠阶段并发症 → 以 “妊娠”为主导词
◆ 分娩阶段并发症 → 以 “分娩”为主导词
◆ 产后阶段并发症 → 以 “产褥期”为主导词
除这三个主要主导词外，其他主导词也可查到相同编码，但收集的修饰词不如它们集中。
规则7 ｜ 损伤按“类型”选主导词
指明类型（如脱位、撕裂）→ 以损伤类型为主导词
“砍伤”“穿刺伤”等开放性损伤→ 以 “伤口”为主导词
没有指出任何类型→ 以 “损伤”为主导词
▎例：头部枪伤，查：伤口，头部；眼损伤，查：损伤，眼 |
规则8 ｜ 部位一般不作主导词——但有例外
部位一般都不能做主导词；但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。
| ▎例：鸡胸、马蹄形肾、内翻髋、游走性睾丸 |
◆ 注意：习惯上我们把“内翻髋”称为髋内翻、“游走性睾丸”称为睾丸游走，这是中文与英文表述的差别，查索引时要按索引用词转换。 |
三、主导词的转换技巧——查不到时怎么办？
技巧1 ｜ 看懂“见”，指示你换主导词
“见” + “情况”：表示主导词确定错误，必须另行选择
“见” + 某主导词：表示要按所提供的主导词转查
技巧2 ｜ 看懂“另见”，先试当前、不行再转
“另见” + “情况”：通常提示主导词需要修正，先确认修饰词是否适用
“另见” + 某主导词：先查当前主导词下的修饰词是否合适，如不合适再转查提示的主导词
▎例：脊髓炎——如果是血管性脊髓炎，就不能在“脊髓炎”这个主导词下获得编码，而要转查“缺血性”才能得到。 |
技巧3 ｜ 结合医学知识合理变通
使用上述方法仍查不到编码时，需要结合医学知识合理变通，用变通后的主导词查找；但得到的编码是否正确，必须回到第一卷认真核对后再做决定。
技巧4 ｜ 中英文表述习惯的转换
如“髋内翻”（习惯称法）↔ 索引中的“内翻髋”；“睾丸游走” ↔ “游走性睾丸”。查不到时，想想英文原词的语序。
技巧5 ｜ 肿瘤编码的两步转换
肿瘤编码方法：先确定形态学主导词，查找形态学编码，再根据指示转查部位编码。步骤：
1. 确定肿瘤形态学主导词；
2. 在第三卷第一部分索引中查找肿瘤形态学编码；
3. 在第一卷中核对形态学编码；
4. 根据形态学编码的指示，在索引“肿瘤表”相应栏内查找肿瘤的部位编码；
5. 在第一卷中核对部位编码。
▎例：肺腺癌 → 查“腺癌”（M8140/3）→ 再转查肿瘤表中“肺”的部位编码 |
四、利用第三卷：主导词的三种定位法
① 首字拼音查找法：用“主导词首字汉语拼音音节索引表”定位首字位置
② 首字笔画查找法：用“主导词首字笔画检索表”定位，只能确定首字位置
③ 书内音节查找法：索引每页上方均有标注线，标明所在部分与页码，按音节直接检索主导词，最便捷
找到主导词后，编码查找还要注意三点：
1. 阅读并遵循主导词下面注释中的指导；
2. 阅读主导词后面排列的所有修饰词，直到诊断表达的最终信息都被考虑为止；
3. 仔细阅读交叉对照“见”和“另见”，它们往往提示主导词选择有偏差。
最后：通过索引得到的编码，必须回第一卷核对——查看章、节、类目和亚目下的“包括”和“不包括”注释及指示性说明，这是保证编码准确性的重要步骤。 |
五、各章常用主导词速查表
章节 | 常用主导词 | 要点提示 |
传染病和寄生虫病 A00-B99 | 感染、侵染 | 索引中"传染"不是主导词；寄生虫感染以"侵染"为主导词更直接、简便 |
肿瘤 C00-D48 | 形态学名称（如：腺癌） | 先形态学编码，再按指示转查部位编码（肿瘤表） |
妊娠、分娩和产褥期 O00-O99 | 妊娠、分娩、产褥期 | 按妊娠、分娩、产后三个时相分别选择 |
起源于围生期的情况 P00-P96 | 出生、起源于围生期的情况 | 可用于婴儿，也可用于成人 |
先天性畸形 Q00-Q99 | 临床表现；"畸形""异常" | 优先用表现主导词直接查找 |
损伤 S00-T98 | 损伤类型、"伤口"、"损伤" | 开放性损伤查"伤口"；未指明类型查"损伤"；指明类型查类型 |
补充：第三卷共有三部分索引，主导词各有特点——第一部分（疾病和损伤性质）多用医学术语、名词或形容词，如结核、感染、溃疡；第二部分（损伤和中毒的外部原因）多为非医学术语、动词或名词，如绳、跌落、加害；第三部分（药物和化学制剂表）用药物或化学剂名称作主导词。 |
六、一张口诀记住全部要点
临床表现打头阵，病因辅助要看准； 人名地名直接查，综合征下无名人； "病"字结尾先全称，O章三段按时分； 损伤类型定主导，开放伤口未指损； "见"字转换"另见"试，变通核对要认真。 |
结语
主导词是ICD-10编码查找的“第一道门”。记住三条主线：选得准（8条规则）、转得动（见/另见/变通）、核得实（第一卷核对包括与不包括）。
每一次编码，都是从确定主导词开始，到第一卷核对结束——这才是闭环。
内容依据：《病案信息学》（第3版）第五章“疾病分类”
整理：病案编码干货系列· 欢迎转发给需要的同行。
