——从选择性去龋、洞衬到活髓治疗，看证据如何改变临床决策本文仅用于文献学习与临床问题整理，不替代具体诊断与个体化治疗决策。
深龋治疗往往让人纠结于近髓处应该做到什么程度：继续去，可能露髓；保留部分牙本质，又担心后续牙髓问题；未露髓时加洞衬是否更保险；极深龋是否应直接进入根管治疗？
本文用几组关键研究和 2026 年 EFCD–ESE–ORCA S3 指南，梳理目前相对明确的结论与仍待回答的问题。
一、先分清：深龋和极深龋
深龋：龋损进入牙本质内侧约 1/4，但影像上仍可辨认牙本质屏障。
极深龋：龋损几乎贯穿整个牙本质，影像上难以辨认牙本质屏障，治疗中暴髓风险更高[1]。
病变深度不同，证据不能简单外推。下文主要讨论治疗前仍有牙髓活力、无根尖周病变，并经过病例筛选的恒牙。
二、选择性去龋 vs 分步去龋
两种策略第一次处理都不强求把近髓处去到硬化牙本质。真正的区别是：是否计划再次进入窝洞。
一次性选择性去龋在窝洞周缘获得可封闭的硬牙本质，近髓处保留软或韧性牙本质，当次完成最终修复，不计划再次进入。它的目标不是“保留龋坏”，而是减少不必要的暴髓，并用可靠封闭改变残余病变的生态环境。
分步去龋则分两阶段：第一次近髓处保守去龋并封闭；一段时间后再次进入，进一步去除残余牙本质，再完成永久修复。它多一次评估机会，也增加复诊、临时封闭失败和二次操作暴髓的可能。
研究结果怎么说？
Bjørndal 等纳入 314 名成人。与一次性去至硬牙本质相比，分步去龋在 1 年时使暴髓率降低 11.4 个百分点[2]。5 年时，两组成功率为 60.2% 和 46.3%，暴髓率为 21.2% 和 35.5%[3]。
这说明近髓处不必为了达到“硬牙本质”而增加暴髓风险。但第一次保守去龋后，第二次进入是否必要？
Maltz 等直接比较一次性选择性去龋和分步去龋。5 年复合成功率约为 80% 和 56%[4]。
更合适的解读：可靠封闭后，仅为了清除残余牙本质而再次进入，未必带来额外获益。但这不等于“第二次去龋必然有害”；临时封闭、复诊依从性、去龋终点和失访都会影响结果。
三、未露髓时，常规洞衬有帮助吗？
Kosan 等 2025 年的系统综述纳入 12 项研究，未发现洞衬能一致改善治疗失败、牙髓存活、术后敏感、继发龋或修复结局[5]。
2026 年一项随机试验中，Biodentine 洞衬与无洞衬的 12 个月成功率约为 96% 和 95%，无显著差异[6]。另一项最长 2 年的试验中，硅酸钙洞衬与无洞衬的成功率为 100% 和 93.5%，差异同样无统计学意义[7]。
现有结论：没有证据证明常规洞衬能在良好选择性去龋和可靠修复的基础上稳定增加获益；但证据确定性有限，也不能解释为所有情境下洞衬都无作用。（PS：感觉临床上更多的是叫“间接盖髓”？）
四、极深龋：避免暴髓一定更好吗？
Chew 等将仍有活力、无根尖周病变的成熟恒牙随机分为选择性去龋与全冠髓切断术，其中超过三分之二属于极深龋。
3 年时，进一步接受根管治疗或拔牙的比例为 29.5% 和 10.8%；无需进一步干预的估计生存率为 74% 和 89%[8]。
这提示，以极深龋为主的病例中，“尽量避免暴髓”未必总对应更好的长期结局。但该研究样本量有限且存在失访，不能据此认为所有极深龋都应主动进行全冠髓切断术。
五、真正露髓后，材料证据发生了变化
S3 指南汇总的系统综述纳入 25 项随机试验、2012 颗龋源性露髓恒牙，牙髓切断术总体成功率约为 86.7%（95%CI：82.0%～90.7%）[1]。由于人群、牙髓状态、术式和材料不同，这一数字不能直接预测单颗牙的结局。
露髓后的材料比较则较明确：水硬性硅酸钙水门汀用于直接盖髓或牙髓切断，相比氢氧化钙获得更好结局的可能性更高[1]。
同一种材料，不同临床场景：未露髓时作为常规洞衬，尚无明确附加获益；真正露髓后用于活髓治疗，则有更直接的支持证据。
六、把证据放回临床决策
依据 S3 指南[1]整理，不替代个体诊断。
深龋＋无症状或可复性牙髓炎
优先考虑选择性去龋至软牙本质；分步去龋也可减少暴髓风险。部分长期临床终点的证据确定性仍较低[1]。
选择性去龋后未露髓
指南建议不常规使用洞衬。这里是“不常规”，不是“禁止”[1,5]。
极深龋
尚无“一定选择性去龋”或“一定牙髓切断”的统一答案。应预判暴髓风险，并结合牙髓诊断、可修复性、患者偏好和术者能力权衡[1]。
去龋后发生牙髓暴露
适当病例可考虑直接盖髓、部分冠髓切断或全冠髓切断；材料更支持水硬性硅酸钙水门汀[1]。
参考文献
- Schwendicke F, et al. Deep caries management: EFCD-ESE-ORCA S3-level clinical practice guideline. Clinical Oral Investigations. 2026;30:186. doi:10.1007/s00784-025-06727-1.
- Bjørndal L, Reit C, Bruun G, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. European Journal of Oral Sciences. 2010;118:290–297. doi:10.1111/j.1600-0722.2010.00731.x.
- Bjørndal L, Fransson H, Bruun G, et al. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. Journal of Dental Research. 2017;96:747–753. doi:10.1177/0022034517702620.
- Maltz M, Koppe B, Jardim JJ, et al. Partial caries removal in deep caries lesions: a 5-year multicenter randomized controlled trial. Clinical Oral Investigations. 2018;22:1337–1343. doi:10.1007/s00784-017-2221-0.
- Kosan E, Kosan D, Sturm R, et al. Efficacy of different cavity liners compared to no cavity lining in managing deep caries in vital permanent teeth: a systematic review. Clinical Oral Investigations. 2025;29:529. doi:10.1007/s00784-025-06479-y.
- Terceño P, Olivieri JG, Fuentes V, et al. Calcium silicate liner versus no liner in selective caries removal: a one-year randomized clinical trial. BMC Oral Health. 2026;26:572. doi:10.1186/s12903-026-07823-8.
- Gözetici-Çil B, Erdem-Hepşenoğlu Y, Tekin A, Özcan M. Selective removal to soft dentine or selective removal to firm dentine for deep caries lesions in permanent posterior teeth: a randomized controlled clinical trial up to 2 years. Clinical Oral Investigations. 2023;27:2125–2137. doi:10.1007/s00784-022-04815-0.
- Chew JJR, Tan SHX, Chua SKX, et al. Three-Year Clinical and Economic Evaluation of Selective Caries Removal and Full Pulpotomy for Extensive Caries: An Exploratory Randomised Controlled Trial. International Endodontic Journal. 2026;59:439–453. doi:10.1111/iej.70068.
