肝脏承担人体绝大多数氨基酸分解代谢工作，一旦肝细胞受损，体内氨基酸稳态会发生特征性紊乱，代谢过程也与健康人群存在明显差异。临床常用氨基酸制剂种类繁多，3AA、6AA、9AA、15AA、17AA-III、18AA、20AA 等层出不穷。
若不区分肝功能损伤程度盲目选用氨基酸，不仅无法实现营养支持、改善低蛋白血症的治疗目标，还会额外加重肝脏代谢负荷，造成血氨蓄积，甚至诱发或加重肝性脑病。
肝功能障碍时，一方面，肌肉蛋白质分解产生的芳香族氨基酸（AAA）显著增加，而肝脏对 AAA 的代谢能力下降；另一方面，支链氨基酸（BCAA）作为一种能源物质，可直接被骨骼肌、心肌、脑、肝等组织利用。肝硬化患者对 BCAA 需求量增加，机体约 30％ 的能量由 BCAA 供应。
上述变化导致肝硬化患者血浆氨基酸谱发生变化，表现为 BCAA 的水平下降 ，而 AAA 的水平升高，BCAA/AAA 比值下降。BCAA/AAA 比值正常范围为3.5-4.0，在肝病患者可降低至 2.5，在肝性脑病的病人中 可低于 1.2，在深度肝性脑病的病人中通常低于 0.8，从而参与肝性脑病的发生。
研究表明，BCAA 可通过减少其他氨基酸从骨骼肌细胞流出，减少肌肉蛋白质的分解、促进蛋白质的合成，从而减少循环系统中 AAA 的水平。
此外，BCAA 还可增强肌肉对氨的代谢，并为谷氨酰胺的合成提供氨基，而谷氨酰胺能与氨结合形成不含毒的谷氨酰胺，从而促使氨的代谢清除。因此，补充 BCAA 可使血浆氨基酸模式正常化，降低血浆氨水平。
此外，在穿透血-脑屏障的过程中，BCAA 既可与中性氨基酸竞争，也与 AAA 竞争。由于 BCAA 发挥主要的竞争作用，因此，提高血浆中 BCAA 的浓度可以降低血浆中 AAA 的水平，减少其通过血-脑屏障，改善肝脑脑病。
肝功能不全患者补充氨基酸，核心原则是：提高 BCAA 水平（包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）、限制 AAA（包括苯丙氨酸、络氨酸、色氨酸、蛋氨酸、组氨酸等）。
常用肝病适用型氨基酸制剂有复方氨基酸注射液 3AA、复方氨基酸注射液 6AA、复方氨基酸注射液 15AA、复方氨基酸注射液 17AA-III、复方氨基酸注射液 20AA，具体情况见下表。
表 1 肝病适用型氨基酸分类
肝功能不全患者的肠外营养绝非简单的「打营养针」。肝脏受损之后，体内支链氨基酸与芳香族氨基酸的平衡被打破，此时选用普通平衡型氨基酸，非但达不到预期的营养效果，反而会推高血氨，埋下肝性脑病的隐患。
复方氨基酸注射液 3AA、6AA、15AA、17AA‑III、20AA 这些肝病专用制剂，各自配方侧重点不同，有的侧重快速纠正脑病，有的兼顾长期营养支持，需要结合患者肝功能分级、血氨水平、脑病严重程度个体化选用。只有读懂氨基酸谱的变化，做到精准选药、严密监测，才能真正发挥肠外营养的价值，规避用药带来的风险。
投稿｜lanjingjing@dxy.cn
作者｜刘惠 药师 （湘雅常德医院）、陈锋 副主任药师 （湘雅常德医院）
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