银屑病（PsO）和特应性皮炎（AD）进入靶向治疗时代后，一个仍缺乏直接证据的问题是：患者正在患癌、曾经患癌，或本身属于肿瘤高风险人群时，生物制剂和口服靶向药还能否照常使用。Torres等于2026年发表于Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology的SPIN-FRT共识，将机制研究、随机对照试验和真实世界证据放在同一框架下，给出了更具操作性的治疗优先级。其核心并非简单回答“能用”或“不能用”，而是把不同免疫通路放到不同的肿瘤风险层级中讨论。
一、为什么“有肿瘤史”不再等于“靶向治疗尽量不用”？
PsO和AD患者本身存在轻度升高的恶性肿瘤风险，尤其涉及非黑色素瘤皮肤癌和淋巴瘤；传统系统免疫抑制剂又可能进一步影响肿瘤免疫监视。因此，合并肿瘤或既往肿瘤患者长期被视为系统治疗中的棘手人群。问题在于，现代靶向药并不是一个同质化的“免疫抑制”整体。TNF、IL-12/23、IL-17、IL-4/13、IL-31及JAK/TYK2通路在肿瘤免疫中的作用并不相同，临床安全性证据的成熟度也存在明显差异。
文中进一步提醒，机制证据只能提供生物学背景，不能直接换算成临床风险。某些细胞因子在不同癌种、分期和微环境中甚至可能同时具有促肿瘤和抗肿瘤作用。因此，这份共识真正推动的是从“有肿瘤就尽量回避靶向药”转向“按通路、按证据、按具体肿瘤背景排序”。
文中把临床对象分为三类。
“当前恶性肿瘤”指已经组织学确诊、正在接受治疗，或因近期诊断及较高进展/复发风险而处于主动监测中的患者；
“既往恶性肿瘤”指癌症已经治疗、当前无活动性疾病，且至少5年无临床证据及持续抗肿瘤治疗；
“恶性肿瘤风险增加”则包括显著家族史或遗传易感、慢性炎症或免疫抑制状态、明确致癌暴露，以及广泛光损伤、多发日光性角化病或高危HPV持续感染等情况。
这三类患者并不具有相同的绝对风险。共识采用相对统一的治疗框架，主要是因为目前证据还不足以针对每一种癌症状态建立完全不同的药物排序。临床上仍需结合癌种、分期、治疗状态、复发概率以及皮肤病严重程度进行个体化判断。
作者检索PubMed至2025年6月，综合随机对照试验、观察性研究、登记研究和系统综述，并从三条证据链进行判断：靶点对肿瘤免疫的可能影响、RCT中的新发恶性肿瘤事件，以及真实世界中既往或活动性肿瘤患者的复发和进展情况。随后由SPIN-FRT组织的16名皮肤科和肿瘤科专家反复讨论并投票，推荐意见需达到至少80%一致。
因此，文中的“Preferred”“May be considered”和“Use with caution”应理解为临床决策层级，而不是绝对安全、次优或禁忌。尤其是在高风险患者中，许多结论仍依赖间接证据和专家判断，这是解读这份共识时必须保留的边界。
四、银屑病合并肿瘤：为什么IL-17、IL-23和PDE4被放在优先位置？
对于PsO，共识优先考虑IL-17抑制剂、IL-23抑制剂和PDE4抑制剂。IL-17和IL-23通路的长期试验与真实世界资料总体较为一致，没有形成恶性肿瘤或肿瘤复发增加的稳定信号。以IL-17抑制剂为例，依奇珠单抗整合分析中的恶性肿瘤发生率约为0.8/100患者年，司库奇尤单抗的暴露校正发生率为0.85/100患者年。IL-23抑制剂Meta分析中，排除非黑色素瘤皮肤癌后的恶性肿瘤EAIR为0.43/100患者年，NMSC为0.40/100患者年。
阿普米司特的肿瘤安全性资料同样相对可靠：15项随机对照试验合并后恶性肿瘤EAIR为1.0/100患者年，真实世界中已报道超过600例肿瘤背景患者，仅出现少量复发或进展事件，且没有明确归因于治疗。不过，其疗效明显低于IL-17和IL-23抑制剂，因此“优先”并不意味着三类药物具有相同的临床效能。
五、哪些银屑病治疗不在首选层级，为什么TNF抑制剂需要更谨慎？
乌司奴单抗可以作为合理选择。长期临床试验和真实世界研究未显示一致的肿瘤风险增加，但IL-12参与抗肿瘤免疫监视，因此仍保留理论层面的顾虑。TYK2抑制剂氘可来昔替尼可在IL-17、IL-23或PDE4不合适时考虑，但其长期及肿瘤背景人群的真实世界证据仍较少。
TNF抑制剂则被放入“谨慎使用”层级。值得强调的是，这并不等于现有研究已经证明总体癌症风险显著升高。既往恶性肿瘤患者的Meta分析中，TNF抑制剂使用者新发或复发癌症发生率为3.2/100患者年，对照为3.6/100患者年，IRR为0.90（95%CI 0.59–1.37）。但长期观察中，非黑色素瘤皮肤癌，尤其鳞状细胞癌，以及可能的淋巴瘤信号反复出现，因此在高风险人群中需要更严格的获益-风险评估。
六、特应性皮炎合并肿瘤：IL-4Rα/IL-13和IL-31为何优先，JAK为什么后移？
对于AD，共识优先考虑IL-4Rα/IL-13和IL-31通路。度普利尤单抗的RCT及长期延伸研究未显示明确的整体恶性肿瘤信号；真实世界资料中，至少64例既往恶性肿瘤患者接受度普利尤单抗治疗，未报告明确的癌症复发或进展。Tralokinumab和lebrikizumab目前也没有形成整体肿瘤安全性信号，但肿瘤背景人群的数据明显更少。Nemolizumab的机制和早期试验资料较为可靠，但尚缺乏既往肿瘤患者的真实世界证据。
JAK抑制剂则需要谨慎。AD试验中，阿布昔替尼、巴瑞替尼和乌帕替尼尚未显示一致的总体恶性肿瘤风险增加，但高风险患者的长期随访不足，同时这一药物类别受到其他适应证安全信号和监管警示的影响。因此，共识强调个体化评估，而不是直接套用普通AD患者的治疗路径。
共识给出的临床动作较为明确。首先，应确认患者属于当前肿瘤、既往肿瘤还是肿瘤高风险，并记录癌种、诊断时间、当前治疗状态及复发或进展风险。其次，确认年龄相符的常规癌症筛查是否按当地指南完成，但目前没有证据支持在开始生物制剂或口服靶向药前额外增加超出常规推荐的肿瘤筛查，也不应仅为完成常规筛查而延误必要治疗。
治疗选择上，PsO优先考虑IL-17、IL-23和PDE4通路；AD优先考虑IL-4Rα/IL-13和IL-31通路。若考虑TNF或JAK抑制剂，应明确记录个体化获益-风险判断。活动性肿瘤、高复发风险肿瘤以及诊断复杂者宜与肿瘤科共同决策。治疗过程中还应持续复评肿瘤风险，而不是把风险评估停留在处方前一次完成。
这份共识最大的限制来自证据结构本身。绝大多数RCT排除了当前或近期恶性肿瘤患者，因此试验中的低癌症发生率不能直接代表高风险人群的长期安全性。真实世界研究又常存在样本量小、随访短、既往治疗暴露复杂以及肿瘤基础预后差异明显等问题，难以确定因果关系。IL-31抑制剂、选择性IL-13抑制剂和TYK2抑制剂在肿瘤背景患者中的证据尤其有限。
因此，“优先”只能理解为在现有资料下相对更有利，而不是所有癌种、所有阶段均已证实安全；“谨慎使用”也不等于禁用。不同癌种、分期和复发风险尚缺乏充分分层数据，临床外推仍需保留余地。
九、结语：肿瘤背景下的靶向治疗，核心是从“回避”转向“排序”
SPIN-FRT共识提供的最大变化，是不再把肿瘤背景简单等同于靶向治疗禁区。对于PsO，IL-17、IL-23和PDE4目前处于相对优先位置；对于AD，IL-4Rα/IL-13和IL-31通路总体更受青睐，而TNF和JAK抑制剂需要更严格的个体化风险评估。真正高质量的处方决策，应同时回答三个问题：患者的肿瘤风险处于什么状态，拟选药物的证据成熟到什么程度，以及皮肤病控制的获益是否足以支持这一选择。对复杂患者而言，多学科协作和持续复评比简单的“能用或不能用”更接近真实临床需要。
Torres T, Brembilla NC, King B, Chovatiya R, Warren RB, Flohr C, et al. Targeted therapies for psoriasis and atopic dermatitis in the context of malignancy: SPIN-FRT recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;00:1-15. https://doi.org/10.1111/jdv.70634
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