今天不讲道理，今天讲故事，今天讲个人命关天的恐怖故事。
在分享ASML的首席技术状态管理架构师马廷的博客中，马廷提到了“汽车点火器开关召回”的事。马廷希望通过这个故事，说明技术状态管理中最基本的一件事：识别identification。
有朋友在后台问，这个到底是个什么样的故事。今天我们就来讲讲这个故事。
首先声明，以下内容均来自于公开资料整理，如维基百科，我们并没有就内容的真实性进一步核实。
在以往介绍技术状态管理（构型管理）的内容中，我们提到过CM2的一个重要作用：设计重用。简单说，你设计了一个部件，你希望这个部件能在很多产品中重复使用，未来新产品在使用这个部件设计的时候，就可以大量节约设计成本。再进一步，这就是模块化设计的基础。毫无疑问这是件好事，但前提是咱们要做对。
有这么一家老牌美国跨国汽车集团，可以认为他们的技术状态管理（构型管理）做得肯定不会太差。他们就充分发挥了“设计重用”的理念，将一个神奇的、高科技部件，设计成通用模块，而这个部件的使用，覆盖了从百万级别的高端豪华车，到十万入门级的经济家用车，覆盖至少6种车型。
这个神奇的、高科技部件，包含着精巧机械设计的造物之美，包含着四两拨千斤的哲学之美，而如今，你可能只能凭借特别的缘分和运气，才能有幸用你的手感受到它的力量（划重点：力量）。这就是：车钥匙。
图1：故事中的机械式车钥匙和点火器组件
（图片来源：公开资料）
机械式车钥匙有四个档位：关闭LOCK，附件ACC，开启ON，启动START。停车时钥匙处于LOCK位置。需要发动汽车时，钥匙转到START，点火成功后回复到ON位置，此时汽车就可以启动运行了。而ACC位置，则表示只有部分附件可以工作，比如收音机、灯光，而和行驶无关的功能都不会供电，也无法工作。划重点：ACC位置。
那么我们回到技术状态管理（构型管理），现在我们需要这样一个点火器组件，我们都需要满足什么需求呢？首先要可以转动钥匙，其次在我们不希望钥匙转动的时候，钥匙能停留在它该停留的位置。简单说，转动的力量不能太大，谁也不希望转动车钥匙需要相当的力量，就像拧开矿泉水瓶一样。但这个力量也不能太小，轻轻一碰就会改变位置的钥匙，谁也不敢用。点火器应该提供一个“不大不小”的扭矩。
作为一个强合规行业，美国国家公路交通安全管理局 (NHTSA) 并未对车辆点火开关制定特定的扭矩或振动标准。而作为老牌汽车制造商，他们自己制定了标准，即这个扭矩应该在10到20牛顿厘米之间。同时，他们也规定了这个力矩的验证标准，即振动试验的量级。请注意，在没有行业标准的时候，用企业标准作为需求管理的输入，这是技术状态管理（构型管理）成熟的表现之一。
那这款车钥匙点火器组件，出了什么问题呢？
这个模组的钥匙，需要一根弹簧，提供这个10到20牛顿厘米的扭矩。这个应用广泛的组件，问题就出现在了这根弹簧，无法提供这么大的扭矩。从CM的角度，这个设计没有满足需求。当车辆颠簸时，钥匙可能会从ON的位置，转动到ACC的位置。特别是考虑到有些应用场景，客户可能会在车钥匙上悬挂一些其他的钥匙、钥匙链或饰品，这样钥匙在颠簸时转动的受力就会变大，从而加剧了转动的风险。如果在行驶过程中，钥匙被颠簸转动到ACC位置，则汽车会熄火，而且转向助力、ABS等功能也会关闭，此时事故的可能性就会提升。而因为ACC档也不会为安全气囊供电，发生事故时又不能被气囊保护，因而受伤的可能性又被加大。
这个至少在6款车型上通用的点火器组件，被赋予了一个物料编码：10392433。有些资料显示这就是该点火器的物料编码，我们姑且就认为是这个编码。
实际上，这家公司发现了这个设计缺陷，并且着手解决。解决方法很简单，将原有弹簧加长，提高更大的扭矩，就可以解决这个问题。为了配合新弹簧，原有的支持弹簧的柱塞也加长了。这是个非常简单的变更，容易设计，容易实现，容易验证。但不出意外地，出意外了。
按照CM2的最基本的闭环变更管理模型，需要做变更计划。根据可互换性原则，更新后的点火器，应该被赋予新的物料编码，就是我们常说的“变号”。然而，这个组件的物料编码并没有变化，仍然是：10392433。
图2：不可互换但未变号
如果再严谨一些，我们可以利用CM2“再识别决策树”，通过一系列问题，不仅可以判断是否需要变化，还会提醒我们如何应对已经在库存中的成品。
图3 CM2再识别决策树，判断物料编码是否应当编号
图片来源：CM2-03课程
这个组件的供应商的几个工厂都在生产这个物料，而变更执行过程出现问题，有的工厂使用了新的设计图纸，有的工厂仍在使用旧的设计。而生产库房中，尚有未被消耗的旧设计。在各维修站点的备件库中，也有旧物料的库存。新的物料又进入生产和维修的仓库。由于没有改变物料编码，新旧点火器无法区分，最终无法跟踪究竟哪辆车在生产和维修过程中使用了新点火器，哪辆车使用了旧点火器。
由于生产和维修记录无法区别每辆车的新旧点火器使用情况，也就无法通过维修的方式更换点火器，最终导致使用该点火器的车混杂在市场上，连维修都变得困难。
当然，未变号确实有一些其他的考量，但是从CM的角度，这确实造成了一场灾难。
该公司在2014年启动召回措施。最终的结果是沉重的。
根据公开资料，从2004年发现缺陷开始，直至2019年仍未妥善解决。因为这个设计缺陷，最终导致124人死亡。而这家公司，为此累计召回了1650万辆车。
对于这样的结果，美国证券交易委员会（SEC）处以罚款100万美元，美国国家公路交通安全管理局 (NHTSA)处以罚款3500万美元，受害者赔偿总计近6亿美元，美国司法部处以罚款9亿美元，而召回成本累计约13亿美元。
图4 直接赔偿罚款汇总
图片来源：公开信息整理
这家老牌车企的CEO聘请了一位外部律师安东·R·瓦卢卡斯 (Anton R. Valukas)协助调查为什么公司内部对于这次设计缺陷反应如此之慢。这位律师在2014年6月5日将召回的调查报告公之于众。在报告中，他断言公司未能更早修复缺陷开关并非由于公司层面的隐瞒行为， 而是由于“他们未能理解——非常简单地说——汽车是如何制造的。”
我们从CM的角度看看，他们做对了什么，做错了什么。
首先，通用需求管理。
从需求的几个来源来看，客户不太可能明确提出对点火器钥匙扭矩的需求，但工程师洞察了这一需求，并将其转化为公司内部标准，进而提出振动试验作为验证手段，从CM2的观点看，这个需求管理是成功的。
其次，产品需求管理。
在已经存在企业标准和验证方法的前提下，产品设计竟然没有遵循，这显然是产品需求管理的失败。
第三，变更管理。
物料编码不变，维持10392433，是CM最为失败的地方。工程变更是工业最重要的工作内容，因为对变更管理的失败，才会让瓦卢卡斯律师说“他们不理解怎么造车”。
CM2为美国构型管理协会（Institute of Process Excellence）在传统技术状态管理（构型管理）基础上发展而来的管理体系，客户覆盖航空航天、汽车、电子、国防、能源、医疗、半导体、装备制造等行业。北京金海棠科技有限公司为构型管理协会全球独家中文合作伙伴，代理全部CM2课程和咨询服务。我们始终的理想是，中国优秀工程师，用好方法，好好做产品，做出好产品。
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